C'est enfin fini ! Après avoir été positif pour le Covid-19 pendant 411 jours, un Britannique de 59 ans a été guéri grâce à une combinaison de deux anticorps monoclonaux, le casirivimab et l'imdevimab (Ronapreve).
La description du parcours de ce patient fait partie d'une série de six cas décrits par Luke Blagdon Snell et ses collègues du département des maladies infectieuses de la fondation NHS de Guy et Saint-Thomas, dans la revue « Clinical Infectious Diseases ». Le but de cette publication était de détailler l'utilisation du séquençage génome entier pour guider la prise en charge de patients Covid. Dans le cas particulier de ce patient, le séquençage a prouvé qu'il s’agissait bien d'une seule et même infection ayant duré 13 mois, de décembre 2020 à janvier 2022, et non pas d'une succession de réinfections.
Depuis une greffe de rein, le patient souffrait d'un déficit immunitaire. Son Covid étant paucisymptomatique, il n'a pas été traité immédiatement. Il a finalement été soigné par une association de casirivimab et imdevimab, qui a apparemment fonctionné. Ce succès est lié au fait que le patient était infecté par le variant Alpha du coronavirus. Ce variant, dominant fin 2020, a depuis été remplacé par d'autres incarnations. Or, « les nouveaux variants sont résistants à tous les anticorps disponibles au Royaume-Uni, dans l'Union européenne et même aux États-Unis », note Luke Blagdon Snell.
En témoigne un autre cas, qui a causé plus de difficultés à l'équipe du scientifique et qui est détaillé dans une seconde étude, pas encore relue par les pairs et rapportée par l'AFP. Les chercheurs ont testé sans succès des traitements par anticorps existants sur un homme de 60 ans, gravement malade et infecté depuis avril. L'équipe a donc mêlé deux traitements antiviraux, le Paxlovid et le remdesivir, et les a administrés au patient inconscient via une sonde nasogastrique. Ces traitements ont été administrés deux fois plus longtemps que recommandé d'ordinaire, avec succès cette fois-ci.
Pas de stratégie définie contre les infecions prolongées
La grande majorité des patients éliminent le Sars-CoV-2 une semaine après le début de leurs symptômes. Il n'existe pas de recommandations formalisées au-delà de la première semaine de prise en charge.
Dans un autre article, également publié dans le journal « Clinical Infectious Diseases », les médecins du centre médical Tufts de Boston font état de l'errance thérapeutique d'un autre patient immunodéprimé resté positif pendant quatre mois et dont ils tirent plusieurs enseignements pour la prise en charge des infections prolongées par le Sars-CoV-2.
« De nombreux cas d'infections prolongées ont été décrits chez des patients immunodéprimés, rappellent les auteurs. Ces cas peuvent déboucher sur l'émergence de variants résistants au traitement et à l'infectiosité accrue. »
Une seule molécule est insuffisante
Les recommandations internationales actuelles préconisent la prescription d'un seul agent antiviral parmi le remdesivir, le nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid) ou le molnupiravir (Lagevrio) dans les cinq jours qui suivent l'apparition des symptômes. En France, seul le Paxlovid dispose d'une AMM dans l'indication du Covid. Mais le cas décrit par les médecins de Boston démontre que cette approche ne fonctionne pas chez les patients immunodéprimés.
Le patient est un asthmatique de 64 ans, atteint d'une leucémie lymphoïde chronique traitée par vénétoclax (Venclyxto) et obinutuzumab (Gazyvaro), deux anticorps monoclonaux anti-CD20. Déjà vacciné contre le Covid, il a développé une toux et une dyspnée à la fin du mois de janvier 2022. Testé positif, il a reçu en première intension du Paxlovid pendant cinq jours.
Les symptômes persistent et, plusieurs semaines plus tard, la dyspnée devient évolutive et une fièvre de 38,8 °C s'installe. Hospitalisé, le malade présente des opacités bilatérales en verre dépoli visibles au scanner. Les médecins entament une cure de dexaméthasone à 60 mg par jour, plus 10 jours de traitement par remdesivir.
La toux et la dyspnée se réduisent mais persistent. À la date du 22 mars, les PCR sont toujours positives et la toux ainsi que la dyspnée s'aggravent dès que les médecins tentent de réduire les doses de prednisone. Ils décident donc de monter la dose de prednisone à 80 mg par jour. De nouveaux, les symptômes réduisent, mais reviennent en force à chaque tentative d'allégement thérapeutique.
L'histoire sans fin
À la date du 1er mai l'infection est toujours active, confirmée par PCR. Une intraveineuse de bebtelovimab (un traitement expérimental d'Eli Lilly non disponible en France) est donc tentée le 6 mai, sans effet sur la suite des évènements. En juin, nouvelle hospitalisation et nouvelles anomalies au scanner thoracique. La prednisone est maintenue à 60 mg par jour, renforcée par une association de remdesivir et de Paxlovid. Cette fois-ci, c'est la bonne : la dyspnée, la toux et les douleurs disparaissent au troisième jour du traitement.
Un suivi minutieux des effets secondaires n'a rien mis en évidence de notable, aussi le traitement est-il poursuivi pendant 20 jours. Au cours des deux mois qui ont suivi, les tests PCR étaient systématiquement négatifs, et les opacités pulmonaires se sont progressivement réduites.
« La leucémie de ce patient a été un contributeur majeur à la sévérité de son Covid », expliquent les auteurs. L'association de molécules utilisée par l'équipe médicale lors de la deuxième hospitalisation « devrait être considérée comme une option possible chez des patients immunodéprimés. Des essais cliniques sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. »
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