• INTERROGATOIRE
Il est incontournable et essentiel afin d’éliminer toutes les contre-indications et de rechercher des facteurs de risque afin de choisir la pilule la mieux adaptée.
La présence de la mère chez les très jeunes est souvent une aide précieuse. Il fera préciser l’âge, le poids, la taille et les habitudes de vie (tabac, alimentation, activité physique).
- On recherchera des antécédents personnels de diabète, de diabète gestationnel, de maladies cardio-vasculaires, d’HTA, de phlébites voire d’embolie pulmonaire, de cancers hormonodépendants, d’infections gynécologiques.
- On s’informera des antécédents familiaux : maladies cardio-vasculaires, maladies veineuses thromboemboliques, cancers hormonodépendants, obésité. En cas de maladies veineuses thromboemboliques ( MVTE), il faudra connaître le rang familial des accidents (parents ou grands parents ?), si ceux-ci ont été documentés, s’il y avait des troubles de la coagulation connus ?
- Puis on se renseignera sur les antécédents gynécologiques : date des premières règles, régularité, douleur, abondance ?
- Enfin on évoquera s’il y a lieu les grossesses éventuelles et leur déroulement.
On fera préciser s’il y a lieu les méthodes de contraception antérieures, l’âge de début, les pilules prises et leur tolérance voire la raison de la demande de changement.
On pourra également en profiter, s’il s’agit d’une adolescente ou d’une très jeune fille, pour connaître son statut vaccinal, notamment concernant la vaccination anti-HPV.
• EXAMEN CLINIQUE ET BILAN SANGUIN
Obligatoire s’il s’agit d’une patiente jeune ou moins jeune, il peut être limité chez l’adolescente.
1) Dans le premier cas, il faudra pratiquer un examen gynécologique complet avant un frottis cervicovaginal.
On y associera : la mesure du poids, l’examen du réseau veineux et la prise de tension artérielle. La palpation des seins doit être systématique.
En cas de renouvellement, on pourra rechercher une galactorrhée.
Le bilan sanguin peut ne pas être demandé avant la prescription de pilule, mais il devra être fait avant le renouvellement de celle-ci.
Ce bilan renseignera sur la glycémie à jeun, le cholestérol total et les triglycérides. Le fractionnement du cholestérol est nécessaire si l’on retrouve dans les antécédents familiaux un proche de moins de 50 ans ayant un accident thromboembolique veineux ; et on demandera un bilan de coagulation. Ce bilan pourra être prescrit directement ou via un service d’hématologie hospitalier. Attention, certains examens ne sont pas remboursés s’ils sont faits dans un laboratoire de ville. On demandera alors : temps de coagulation, TCA, antithrombine III, protéine C et protéine S, test de résistance à la protéine C activée.
2) Chez l’adolescente cet examen pourra se limiter à la pesée et à la prise de la tension artérielle ; le bilan sanguin sera prescrit, à faire avant le renouvellement dans les six mois.
• CONTRACEPTION D’URGENCE, MST
Il est devenu classique lors d’une première consultation et même pour un renouvellement d’aborder le problème de la contraception d’urgence.
De nombreux gynécologues ont pris l’habitude de donner une ordonnance de « pilule du lendemain » à prendre en cas d’oubli…
Cette consultation permet également d’aborder avec les plus jeunes … et les autres le problème des infections sexuellement transmissibles.
• SURVEILLANCE D’UNE PATIENTE SOUS O/P.
Il est habituel de recommander de revenir pour une consultation dans les six mois voire plus tôt s’il existe un problème.
Ensuite, une surveillance clinique régulière est recommandée. Si l’ANAES parle de tous les cinq ans, il vaut mieux conseiller la consultation au moins annuelle, surtout chez les plus jeunes, en l’absence, bien sûr, de nouveaux événements.
Il est enfin nécessaire d’alerter les utilisatrices en évoquant les possibles incidents de parcours : spottings, mastodynies, aménorrhées secondaires mais aussi sur les complications graves.
Le risque majeur est d’ordre vasculaire :
- le risque veineux : accidents thromboemboliques veineux (phlébites, embolie pulmonaire). Il faut donc leur demander de consulter très rapidement en cas de douleurs et chaleur des membres inférieurs, en cas d’essoufflement.
- le risque artériel : accidents coronariens et accidents vasculaires cérébraux. Ils sont plus rares mais leur symptomatologie doit aussi être expliquée.
Bien sûr, il faudra toujours insister sur les facteurs de risque associés : tabac, obésité, diabète mal équilibré, HTA, âge supérieur à 35 ans, dyslipidémie.
Dire, bien sûr, que les fumeuses sous O/P ont une mortalité 7 fois plus élevée que les non fumeuses. Le tabac est responsable de l’augmentation du risque artériel, cardio-vasculaire. Ce risque augmente avec l’âge.
Pour ne pas être totalement négatif, surtout dans cette période où elles sont tentées de tout arrêter , il faut insister sur les bénéfices de la contraception par O/P. Outre son action contraceptive, la « pilule » va avoir des effets sur les troubles du cycle (dysménorrhée, cycles irréguliers, règles hémorragiques), troisième et quatrième génération agissent sur l’acné.
Ces consultations ont une durée ! Elles sont longues car elles permettent le passage de nombreux messages.
• MÉTHODE
L’HAS recommande de toujours commencer par une pilule de 2e génération, les autres ne seront prescrites qu’en deuxième intention.
Il ne faut pas oublier de proposer une méthode de contraception autre si cela est nécessaire : pilules microdosées progestatives, implants ou stérilet.
Pour ce dernier, il faut insister sur le fait qu’il peut être prescrit même chez les jeunes filles n’ayant jamais eu de grossesse.
Article précédent
Poignet en dos de fourchette : fracture de Pouteau-Colles
Article suivant
Les gros tracas liés aux règles
L’entrée dans la ménopause : des doutes à la certitude
Être mère et à jour dans ses vaccins
Traiter tôt pour ralentir l’évolution de la maladie veineuse
Auto-examen des seins : une place controversée
Les femmes ne désirent pas (toujours) comme les hommes
Les femmes irritées par un côlon peu charitable
Les femmes enceintes mal dans leur peau
Poignet en dos de fourchette : fracture de Pouteau-Colles
Pilule : savoir prendre son temps en consultation
Les gros tracas liés aux règles
Chatouillement et titillations
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024