Contraception longue durée

Pas de problèmes de persistance ni d’observance

Publié le 07/01/2016

Le nombre d’interruption volontaire de grossesse (IVG) en France reste élevé. Le rapport grossesses non désirées/grossesses désirées est surtout important chez les adolescentes et les femmes de plus de 40 ans. Pourquoi tant d’IVG à ces deux périodes de la vie ? « À cause d’une non-contraception, répond le Pr Patrice Lopes, ou d’un problème d’observance d’une contraception orale : oubli de pilule, interruption de la contraception pendant quelques semaines, etc.».

Avec les contraceptions longue durée (LARC : Long acting reversible contraceptions), pas de problème d’observance ni de persistance. On dispose aujourd’hui du dispositif intra-utérin au cuivre, du système intra-utérin au lévonorgestrel et de l’implant contraceptif Nexplanon. Ces trois méthodes contraceptives sont réversibles.

Ces trois solutions peuvent être proposées aux femmes nullipares. Avec cependant un petit bémol, sachant que les comportements à risque chez l’adolescente sont possibles avec un risque d’IST et d’infections génitales hautes chez la femme qui n’a pas eu d’enfant. « Si la femme peut prendre la pilule correctement, il n’y a pas de raison de lui poser un stérilet, précise le Pr Lopes. Par contre, dès qu’il y a un problème d’observance, un stérilet peut être proposé en sachant que le contrôle est nécessaire, notamment chez les femmes de moins de 20 ans et lors de la recherche d’un éventuel portage de chlamydiae ».

Résultats excellents pour l’implant.

Le stérilet au lévonorgestrel rend la glaire opaque et diminue donc un peu le risque infectieux que lorsque la glaire est translucide comme avec le stérilet au cuivre. L’implant a été évalué chez les femmes de 18 à 40 ans et, pour l’instant, aucune évaluation scientifique n’a été réalisée chez les jeunes femmes de moins de 18 ans, sans raison de penser que l’efficacité soit différente.

Les LARC sont beaucoup plus efficaces que la pilule, les résultats sont excellents en particulier pour le Nexplanon (de1 à 3/1 000). Si l’on compare l’Indice de Pearl (IP) typique des Short acting reversible contraception (SARC) et des LARC, on trouve une efficacité 20 fois supérieure des LARC. Ces résultats doivent tenir compte du fait que par absence de randomisations on ne peut comparer les populations. Mais on compare surtout l’efficacité des LARC sans tenir compte des abandons à celle des SARC sans tenir compte des anomalies de persistance. Cependant, le taux d’abandon des LARC est nettement inférieur à celui des SARC

Les trois solutions sont utilisables un mois après l’accouchement ou l’interruption de grossesse. « On dit que les femmes sont réticentes à la pose d’un stérilet ou d’un implant. On oublie que les gynécologues aussi, insiste Patrice Lopes. En effet, le risque d’infections est légèrement augmenté mais cela tient essentiellement au comportement sexuel et pas forcément au stérilet ».

On intègre aujourd’hui dans les LARC la stérilisation (méthode irréversible). Très peu développée en France (3 % des femmes de moins de 40 ans sont stérilisées), elle souffre d’une connotation péjorative « et les médecins ne pensent pas toujours à la proposer », souligne le Pr Lopes. Or, la plupart du temps, la demande des femmes pour une stérilisation est relativement simple : à de plus de 35 ans, lorsqu’elle n’a plus de projet d’enfant et ne veut plus prendre d’hormones. « Chez les femmes de moins de 35 ans, la situation est plus complexe, précise Patrice Lopes. Nous craignons toujours qu’elles regrettent un geste définitif ». Côté technique, la stérilisation s’est considérablement simplifiée avec la méthode Essure par hystéroscopie. Elle est recommandée par la HAS depuis 2007 en première intention chez les femmes désireuses d’une contraception définitive par stérilisation tubaire. L’intervention est rapide (4 à 10 minutes), simple et ne nécessite pas d’anesthésie dans 80 % des cas.

Entretien avec le Pr Patrice Lopes, service de gynécologie-obstétrique, CHU de Nantes

Dr Brigitte Martin