MOINS DE 10 % des femmes de moins de 30 ans utilisent un dispositif intra-utérin (DIU), (INSERM 2010). En 2012, une enquête, à l’occasion d’une thèse présentée par une sage-femme à Lille, a montré que, toutes professions confondues, les gynécologues étaient les moins favorables à la prescription de cette méthode chez les nullipares, versus les sages femmes et les médecins généralistes. Les idées reçues contre lesquelles il va falloir lutter sont : l’augmentation du risque d’infections génitales hautes (IGH), d’infertilité tubaire, de grossesse extra-utérine (GEU), d’expulsion ou de perforation d’une part, une pose difficile et plus douloureuse d’autre part.
Pas plus d’infection ni de stérilité.
Les IGH sont secondaires aux infections sexuellement transmissibles (IST) et non à la présence d’un DIU. Aucune donnée de la littérature ne prouve que les nullipares aient un risque plus élevé que les multipares. La pose d’un DIU n’est pas associée à une augmentation du risque si on a à faire à une population à faible risque d’IST. En revanche, la présence de gonocoque ou de Chlamydia trachomatis va augmenter ce risque. La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande leur recherche avant la pose d’un DIU chez la nullipare.
Quant aux DIU au levonorgestrel, ils pourraient diminuer le risque d’IGH grâce à leur action sur la glaire cervicale (épaississement) et l’atrophie endométriale qu’ils induisent.
Enfin la HAS, en 2004, rassurait en affirmant que l’utilisation d’un DIU n’était pas reliée à un risque de stérilité (infertilité tubaire), y compris chez la nullipare.
GEU.
La grossesse sous DIU, qu’il soit hormonal ou au cuivre, est très rare, mais si elle survient, c’est une GEU dans un cas sur deux. Le risque absolu est de 0,1 % : inférieur à celui existant chez une femme ne prenant pas de contraception. Néanmoins, il impose d’éliminer systématiquement une GEU en cas de test de grossesse positif dans ce contexte.
Expulsion/perforation.
L’étude CHOICE a montré que le risque d’expulsion du DIU chez les nullipares est très faible : 2,5 % à un an. Les études de cohorte ne retrouvent pas davantage de perforation. En fait, cette complication est opérateur dépendante.
La pose est-elle plus difficile et/ou plus douloureuse chez la nullipare ? Le biais des études abordant ce sujet est que les poseurs étaient des praticiens expérimentés, et que la notion de douleur varie selon les patientes. Le taux d’échec est d’ailleurs très faible : 2,1 à 2,7 % pour le DIU hormonal (pourtant plus important que le DIU au cuivre).
Pour améliorer les conditions de pose, l’intérêt du misoprostol n’est pas démontré (quatre études randomisées). Les AINS n’ont aucun intérêt en préventif, en revanche ils agissent sur la douleur survenant après la pose. En fait, l’analgésie verbale prend ici toute son importance.
En pratique il faut que les nullipares soient informées de cette méthode de contraception, de ses bénéfices et de ses inconvénients. La recherche systématique de C. trachomatis et du gonocoque dans la filière génitale basse doit être demandée avant la pose ; il faut savoir identifier les patientes à haut risque d’IST. Enfin, il faudra préciser la nécessité de consulter en cas d’agies pelviennes ou de métrorragies inhabituelles.
D’après la communication du Dr Katty Ardaens-Boulier
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