La contraception, une première pour le CNGOF

« C'est la première fois que nous disposons d'une recommandation globale sur la contraception émanant du CNGOF (1), indique la Pr Nathalie Chabbert-Buffet, qui faisait partie du Comité d'organisation de ces recommandations pour la pratique clinique (RPC). Elles ont été écrites par des gynécologues-obstétriciens, des gynécologues médicaux, des généralistes, pour l'ensemble des professionnels de santé impliqués dans la contraception, médecins généralistes et spécialistes, sages-femmes et pharmaciens (qui ont déjà la possibilité de prolonger les ordonnances). Elles n'abordent ni la contraception définitive ni le recours aux produits hors autorisation de mise sur le marché, notamment les progestatifs macrodosés, qui feront prochainement l'objet de recommandations spécifiques du Collège. »

Rédigées selon la méthodologie de la Haute autorité de santé, en s'appuyant sur les données de la littérature, ces RPC répondent à douze questions pratiques.

Douze questions pratiques

Concernant la consultation en contraception, le texte met l'accent sur l'importance de l'information, et notamment sur l'intérêt du recours à des supports d'information à destination des femmes, mais aussi des hommes et des médecins. L'épidémiologie et l'utilisation en France des contraceptions sont détaillées.

Un chapitre aborde ensuite la contraception hormonale : guide de démarrage rapide, choix du progestatif et du schéma d'administration, puis comment réagir face à la survenue de métrorragies, d'une prise de poids, d'une baisse de la libido ou de l'humeur, d'une acné ou encore de migraines.

La pharmacologie et les interactions médicamenteuses sont passées en revue. « Ce chapitre reprend en détail toutes les interférences et conseille de se reporter, au moindre doute, vers le thésaurus officiel de l'Agence nationale de sécurité du médicament. L'induction enzymatique concerne toutes les contraceptions hormonales, quelle que soit la voie d'administration », rappelle la Pr Chabbert-Buffet.

Peu de contre-indications pour les DIU

Ces recommandations accordent une large place à la contraception intra-utérine. « Elle peut être proposée en première intention aux adolescentes et aux nullipares, car elle est efficace, le taux de continuation est élevé et le risque de complications faible », souligne la Pr Chabbert-Buffet. L'échographie de contrôle ne doit pas être systématique. Les contre-indications formelles se limitent désormais aux cardiopathies sévères et aux malformations intra-utérines importantes. Chez les femmes VIH + avant le stade Sida, le risque infectieux n'est pas majoré et le DIU n'augmente pas le risque de progression du virus, ni de transmission au partenaire.

Le dépistage systématique des infections sexuellement transmissibles n'est pas recommandé. Si un dépistage est indiqué du fait de la présence de facteurs de risque, en cas de non-réalisation à l’avance, il peut être fait, en l'absence de symptômes, le jour de la pose du DIU.

L'utilisation pratique des DIU est rappelée. Les autres méthodes contraceptives non hormonales et les bénéfices non contraceptifs des contraceptions sont également présentés.

Femmes à risque

Un vaste chapitre porte sur le risque vasculaire. L'âge supérieur à 35 ans est un facteur de risque per se et, de ce fait, la présence de tout autre facteur de risque fait contre-indiquer la contraception œstroprogestative (COP), notamment une migraine sans aura. À côté de cette réaffirmation du rôle délétère de l'âge, avec un chapitre entier consacré à l'après 40 ans, les experts préconisent de ne pas utiliser la contraception injectable trimestrielle par acétate de médroxyprogestérone chez les femmes à risque vasculaire.

Les RPC proposent aussi des attitudes pratiques en cas de cancer, en cours et après traitement ainsi que chez les femmes à risque.

« Depuis la rédaction de ces RPC, la survenue de méningiomes avec les progestatifs à forte dose a conduit à croiser différentes données pour évaluer le risque potentiel de Diane 35 et ses génériques. Aucun signal d'alerte n'a été observé », rapporte la Pr Nathalie Chabbert-Buffet.

Entretien avec la Pr Nathalie Chabbert-Buffet, hôpital Tenon, Paris
(1) http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratiqu…