LE MOMENT est mal choisi pour en parler, les préoccupations sont autres. L’idéal est de profiter des consultations prénatales, en particulier, de l’entretien individuel préconisé au 4e mois de grossesse voire pendant les cours de préparation à l’accouchement pour aborder ce sujet.
En principe, l’ovulation apparaît dès le 2e mois. À partir de 6 semaines, 5 % des femmes vont ovuler.
À la sortie de la maternité, il faut vérifier que l’information est bien passée. Au mieux, il y aura eu rappel et remise d’une ordonnance de contraceptif associée, parfois, à une ordonnance de contraception d’urgence.
Attention, 5 % des IVG concernent des femmes ayant accouché depuis moins de six mois.
Quelle contraception et pour qui ?
Il faudra tenir compte du mode d’alimentation de nourrisson : allaitement maternel ou artificiel, du contexte socioculturel et surtout des antécédents médicaux de la patiente et respecter les contre-indications.
Vont également rentrer en jeu les incidents ayant pu survenir pendant cette grossesse (toxémie, diabète gestationnel) ou au cours de l’accouchement (hémorragies, césarienne…).
La méthode naturelle dite MAMA (Méthode d’Allaitement Maternel Aménorrhée) ne concerne que les femmes allaitant complètement par 6 tétées minimum par jour. Elle est difficile d’emploi. Son efficacité est relative même en cas d’application idéale. On peut y associer souvent une méthode de contraception locale (préservatif ou spermicide).
Le préservatif masculin a une efficacité contraceptive utilisateur dépendante très inférieure à celle de produits hormonaux.
Les gels et éponges spermicides potentialisent les deux méthodes précédentes mais ne sont pas suffisamment efficaces employés seuls.
Les ovulations pouvant survenir sans aucune régularité, les méthodes Ogino ou Knaus sont à déconseiller.
Contraception hormonale : quels produits.
Les estroprogestatifs (O/P) et les progestatifs.
Les estroprogestatifs pendant cette période ont deux risques essentiels :
- un risque cardio-vasculaire lié à l’hypercoagulabilité qui persiste environ 21 jours après l’accouchement ;
- un risque lié au passage des hormones dans le lait maternel.
S’il n’y a pas d’allaitement, l’OMS recommande de ne pas les prescrire avant 21 jours.
Si la femme allaite, les avis divergent.
L’OMS restreint leur prescription pendant les six premières semaines voir les six premiers mois.
Y a-t-il vraiment un risque de passage des hormones dans le lait ?
Des études ont montré que 1 à 2 % des hormones passent dans le lait ; le nourrisson ne recevra que 0,002 % d’estrogènes et 0,1 % de progestérone.
Certains recommandent de débuter les O/P après l’arrêt de la bromocriptine, soit 21 jours après l’accouchement.
Par mesure de précaution, on préfère conseiller d’attendre six semaines avant de les prescrire.
Parmi les formes non orales, l’anneau (Nuvaring) est préféré au patch.
Mais la présence de lochies et l’incontinence du périnée sont souvent un obstacle à son utilisation.
La contraception progestative
a) La plupart des macro-progestatifs n’ont pas l’AMM de contraception. Ils sont d’ailleurs trop dosés en cas d’allaitement.
b) Les progestatifs injectables (Depoprovera) ont un intérêt certain dans un contexte social et psychologique défavorisé. Ils sont souvent accompagnés de spotting, aménorrhée, troubles de règles.
c) Les contraceptifs microdosés progestatifs.
Deux types de produits peuvent être prescrits :
1. les microprogestatifs ayant une action contraceptive par atrophie de l’endomètre et modification de la glaire sans action anti-ovulatoire : Microval (levonorgestrel) remboursé par la sécurité sociale ; ils sont souvent responsables de spotting, de syndromes prémenstruels et de kystes fonctionnels ovariens récidivants ; ils ont un risque de GEU ;
2. les microprogestatifs ayant une action antiovulatoire et une action sur la glaire cervicale et l’endomètre. Ils sont représentés par Cerazette (désogestrel) (pas de remboursement).
En France, on recommande de les prescrire dès le début au 10e jour de post-partum. Ils ont une excellente efficacité (< 10 % de grossesses par an). Ils n’entraînent pas d’augmentation de troubles de l’hémostase. Leur tolérance cyclique est moyenne. Ils peuvent être prescrits même si la femme allaite.
Implant
L’implant diffuse l’étonogestrel. Il agit de la même façon que la pilule Cerazette. Il est actif pendant trois ans à condition que l’IMC soit ‹ 25.
Il peut être placé dans les quinze jours après l’accouchement. Il a les mêmes inconvénients que les pilules : spotting surtout.
DIU.
En France, le DIU est posé volontiers au cours de la consultation postnatale (après six semaines). Dans certains pays, il est parfois posé dans les quarante-huit heures après la naissance.
S’il y a eu une césarienne, en France, on observe un délai de trois mois pour le poser. Il est prescrit souvent plus tôt, certains n’hésitant pas à le placer directement dans la cavité utérine immédiatement après la sortie du placenta.
Cette pose se fera en respectant les contre-indications habituelles.
Stratégie.
En cas d’antécédents pathologiques spécifiques pendant la grossesse ou le post partum, diabète, pathologies vasculo placentaires, HTA, accidents thrombo emboliques etc.) il faudra décider d’une stratégie de choix des méthodes.
Ces décisions seront souvent issues de confrontations multidisciplinaires afin d’assurer aux patientes des solutions sans danger, facilement acceptables permettant d’éviter la survenue de grossesses non désirées.
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