LES ANTI-TNF SONT, pour la maladie de Crohn (MC), le plus souvent prescrits en deuxième intention, en cas d’échec des immunosuppresseurs (IS) et des corticoïdes ; ils le sont en première intention en cas de fistule, notamment périanale. « On se donne habituellement à peu près trois mois avec les IS pour juger de leur (in)efficacité sur les signes cliniques et biologiques », indique-t-il. Il faut attendre un an pour mesurer l’effet du médicament sur les lésions à la colposcopie. « Une autre raison de passer aux anti-TNF est d’ailleurs la résistance aux IS, appréciée cette fois sur les lésions morphologiques, même si la biologie et la clinique paraissent normales », prévient-il.
En ce qui concerne la rectocolite hémorragique (RCH), les anti-TNF viennent aussi en seconde intention après échec des aminosalicylés (5-ASA) et des IS, parfois très rapidement en cas de colite grave. « Parce que l’on connaît bien maintenant leur profil de tolérance et de risques, favorable en cas de résistance aux IS ou de fistule, l’on y recourt plus volontiers », constate le Pr Marteau.
Au chapitre des risques, une élévation significative de l’incidence des infections minimes à modérées, nettement accrue, et une augmentation significative toujours, mais faible, des infections sévères opportunistes, ce qui justifie un bilan antérieur à la prescription.
Deuxième risque rapporté, celui de la survenue de tumeurs, avec une augmentation très faible, mais significative du nombre de certains lymphomes et cancers de la peau (mélanomes).
En présence d’une fièvre à 40° ou de tout autre signe témoin d’une infection, on doit ainsi ne pas oublier que le patient est effectivement traité par des immunomodulateurs, et ses défenses immunitaires diminuées Les patients qui reçoivent un anti-TNF font des pneumopathies comme les autres… et développent, plus rarement que ces infections banales, des infections opportunistes, comme une tuberculose. Par conséquent, en préalable au traitement, un bilan (radiographie pulmonaire et test lymphocytaire à l’antigène tuberculeux) est systématiquement réalisé et un traitement antituberculeux instauré en cas de tuberculose latente.
Les anti-TNF sont des médicaments coûteux aux effets puissants, “médicaments d’exception“ dont la prescription initiale est hospitalière. Elle peut être ensuite renouvelée en ville, par un gastro-entérologue, le recul de ces médicaments étant de quelques années aujourd’hui, pour la MC comme pour la RCH. L’infliximab est délivré en perfusion tous les deux mois, l’occasion de recalculer le rapport bénéfice/risque. L’adalimumab est lui injecté par le malade lui-même, en sous-cutané, toutes les deux semaines (parfois toutes les semaines) et le patient revu en consultation tous les trois à 6 mois en fonction de son état.
Liens d’intérêt : PhM a reçu des honoraires pour des consultances ou des formations de la part des laboratoires Abbvie et MSD.
Article précédent
La survie progresse dans les formes non opérables
Article suivant
Les fibres alimentaires sont efficaces
La survie progresse dans les formes non opérables
Quelle place pour les anti-TNF dans les MICI ?
Les fibres alimentaires sont efficaces
Faire une endoscopie haute au bon moment
Impatience pour les tests immunologiques
Sur décision du chirurgien digestif
Un examen clé pour l’exploration de l’intestin grêle
Les espoirs nés du microbiote intestinal
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024