La meilleure stratégie thérapeutique entre antibiothérapie et chirurgie d’emblée est encore discutée, à la lumière d’études, et plus récemment d’une méta-analyse (1) portant sur quatre essais randomisés et 900 patients : le risque de complications, retenu comme critère principal, est moindre dans le groupe antibiotique, à efficacité équivalente.
En attendant la validation par la HAS (saisie par la CNAMTS) d’un arbre décisionnel pour le traitement de l’appendicite aiguë, justifié par les très grandes disparités de prise en charge, il semble qu’il existe deux cadres distincts : les appendicites non compliquées qui pourraient bénéficier d’une antibiothérapie, au moins initialement, et les appendicites compliquées, du ressort exclusif du chirurgien.
L’appendicite de l’enfant est un tout autre problème : aiguë simple ou compliquée (péritonite aiguë), elle demeure une urgence chirurgicale. Un traitement médical de première intention peut être indiqué lorsqu’elle est compliquée d’un plastron ou d’un abcès, un mode opératoire plébiscité outre-Atlantique. L’utilité d’une appendicectomie secondaire est encore débattue.
Une fois l’indication opératoire posée, la laparoscopie est, pour certains, la technique de choix, systématiquement préférée, au détriment du Mac Burney. Une voie toujours discutée par d’autres, en tout cas, non consensuelle : le taux de cœlioscopie varie de 8 à 90 % selon les départements.
Le diagnostic d’appendicite peut être difficile en raison du polymorphisme de son expression clinique et des localisations variables de l’appendice dans la cavité abdominale. Le symptôme initial est presque invariablement la douleur, de type viscéral, mal localisée dans la région péri-ombilicale ou péri-gastrique. Seul signe constant, elle persiste lors des examens successifs. Elle est spontanée, et, provoquée, accompagnée d’une défense pariétale. La fièvre est supérieure à 38°. L’examen clinique suffit habituellement. Sur la NFS, peu spécifique, on note une hyperleucocytose à PNN (au-delà de 10 000/mm3) et l’absence d’augmentation de la protéine C-réactive serait prédictive de l’intégrité de l’appendice. L’échographie est l’exploration la plus informative, compte tenu de sa sûreté.
Une réduction considérable.
Le nombre des appendicectomies pratiquées en France est passé de 300 000 par an, dans les années 1990, à 83 340 en 2010 (sources CNAMTS). Une réduction considérable qui affecte différemment les régions. La probabilité de se faire opérer de l’appendicite avant 20 ans dans 32 départements (de la France du Sud surtout), en Creuse, en Corse ou en Charente par exemple, est au moins double par rapport à Paris où l’offre de soins est pourtant pléthorique.
D’après une séance de l’Académie de chirurgie.
(1) Vadarharn K., « BMJ », 2012; 344: e2156
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