Une année de grandes études

L’essai Look AHEAD a comparé les bénéfices cardiovasculaires d’une prise en charge hygiénodiététique intensive versus standard chez des diabétiques de type 2 en surpoids ou obèses. Plus de 5 000 sujets ont été randomisés dans cet essai qui a duré 10 ans. « Les patients du groupe intensif ont perdu du poids, puis en ont repris un peu, leur hémoglobine glyquée s’est améliorée de façon spectaculaire au début de l’étude, tout comme les scores de bien-être ou les autres facteurs de risque, à l’exception du HDL-cholestérol », a rappelé le Pr Bernard Charbonnel. Mais les résultats sont in fine négatifs, aucune différence significative n’ayant été mise en évidence entre les deux groupes de prise en charge sur le critère principal d’évaluation, critère composite regroupant les décès cardiovasculaires, les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux non mortels et les hospitalisations pour angor. Et ce, quels que soient les antécédents de maladie cardiovasculaire.

Une nouvelle analyse de l’étude NAVIGATOR souligne l’association entre l’administration de diurétiques ou de statines chez des patients intolérants au glucose et le risque de développer un diabète. Les premiers résultats de cette étude randomisée natéglinide et/ou valsartan et/ou placebo ayant inclus plus de 9 000 patients, publiés en 2010, avaient eux aussi déçu : l’ajout de natéglinide pendant 5 ans ne réduit ni le risque de devenir diabétique ni celui d’événement cardiovasculaire, tandis que l’adjonction de valsartan pour une même durée réduit de façon modeste (moins 14 %) le risque de développer un diabète, sans bénéfice cardiovasculaire. Les données publiées en 2013 (1) portent sur les patients qui ne prenaient ni bêtabloquant, ni diurétique, ni statine, ni inhibiteur calcique à l’inclusion dans l’étude mais qui, au cours du suivi, ont reçu l’un ou l’autre de ces traitements. Les auteurs rapportent que l’introduction de diurétique ou de statines est associée à une augmentation du risque de devenir diabétique, respectivement de 23 % et 30 %, tandis que l’ajout d’un bêtabloquant ou d’un inhibiteur calcique est sans impact sur ce risque.

« Les deux études majeures de l’année sont les essais SAVOR-TIMI 53 et EXAMINE, dont l’objectif était d’évaluer la sécurité cardiovasculaire des inhibiteurs de DPP-4 versus placebo à niveau de contrôle glycémique similaire », a exposé le Pr Charbonnel. Il s’agit donc d’études très différentes des essais UKPDS, ACCORD, ADVANCE ou VADT. Dans l’étude SAVOR, plus de 16 000 patients à haut risque cardiovasculaire (antécédents de maladie cardiovasculaire ou facteurs de risque multiples) ont été randomisés pour recevoir de la saxagliptine ou un placebo en plus du traitement antidiabétique habituel. L’essai EXAMINE a de son côté inclus 5 400 patients ayant eu un syndrome coronaire aigu dans les 15 à 90 jours avant la randomisation alogliptine versus placebo.

SAVOR confirme, après 2 ans de suivi, la non-infériorité de la saxagliptine par rapport au traitement conventionnel en termes de risque cardiovasculaire, et ce quel que soit l’âge, le sexe, la fonction rénale ou la durée d’évolution du diabète. « L’augmentation de 27 % des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (critère secondaire d’évaluation) chez les patients traités par saxagliptine est en revanche un résultat surprenant, a indiqué le Pr Michel Komajda. La différence apparaît dès les 6 premiers mois de traitement et le risque semble augmenté chez les patients ayant des taux de BNP élevés à l’inclusion ».

Au-delà de la sécurité d’emploi cardiovasculaire de la saxagliptine, l’étude SAVOR apporte également des données rassurantes sur la toxicité non cardiovasculaire de cet inhibiteur de DPP-4 : aucune différence n’est observée entre les deux bras thérapeutiques en termes d’infection, d’hépatite, de fracture, de cancer, notamment du pancréas, ou de pancréatite.

L’étude EXAMINE confirme la sécurité de l’alogliptine, avec à l’instar de SAVOR aucune différence avec le placebo sur le critère composite principal. « L’analyse a posteriori des hospitalisations pour insuffisance cardiaque donne un signal non significatif, avec un HR à 1,19, mais cette dimension devra être réévaluée dans les études en cours », a précisé le Pr Komajda.

Session Cœur et diabète : les points forts 2013. D’après les communications des Prs Bernard Charbonel, (Nantes) et Michel Komajda, (Paris).

(1) H Krum et al. BMJ 2013;347:f6745.