Entretien avec le Pr Pierre Sérusclat
GAPP 2, enquête menée dans 7 pays européens pour évaluer la fréquence et le retentissement des hypoglycémies légères à modérées chez les diabétiques de type 2 sous insuline montre que ces hypoglycémies sont non seulement très fréquentes mais aussi mal vécues par les patients (1). Au total, 85 % des sujets font au moins une hypoglycémie modérée par mois. Et, bien que non sévères, elles viennent notablement affecter la vie sociale, familiale, au travail, en vacances... Un phénomène que les médecins sous-estiment largement, tant en termes de fréquence que d’impact sur le vécu patient. Or, chez ces patients, les nouveaux analogues d’action très longue de l’insuline telle la dégludec, ainsi que les agonistes du GLP1 d’action prolongée, tel le liraglutide, ouvrent de nouvelles perspectives. Explications du Pr Pierre Sérusclat (Vénissieux).
Durée d’action, flexibilité et risque d’hypoglycémie
« L’insuline dégludec, du fait de sa forme hexamérique soluble, est active durant plus de 40 heures. Son activité est stable. La variabilité intra-individuelle est moindre que celle des insulines type glargine ou lévémir. La courbe d’action est très plate. Et, en clinique, sans être moins efficace, on a moins d’hypoglycémies en particulier sévères et nocturnes », résume le Pr Sérusclat.
L’analyse combinée de sept études cliniques sur 52 semaines dans le diabète de type 1 et de type 2, menées le plus souvent versus glargine, met évidence une réduction des hypoglycémies totales et des hypoglycémies nocturnes (2). «Ce bénéfice n’est pas à mettre sur le compte d’une activité moindre sur les glycémies à jeun qui, a contrario, tendent à être plus basses », note le Pr Sérusclat. Autre conséquence de l’activité ultra-longue : on a une grande flexibilité d’emploi. Chez des diabétiques de type 1, un essai a testé l’administration à heure fixe versus à heure variable (intervalles de 8 à 40 heures). Il montre que l’insuline dégludec peut être administrée une fois par jour de manière flexible sans affecter le contrôle glycémique ni majorer le risque hypoglycémique (3). «En clinique, on privilégiera toujours le traitement à horaire fixe. Mais ces données sur la flexibilité sont rassurantes. Manifestement, si le patient a un oubli et/ou décale l’heure d’injection, on ne devrait pas avoir d’inconvénient en termes d’hypoglycémies ni de contrôle glycémique » commente le Pr Sérusclat. Enfin, cette insuline très longue est très efficace en addition à la metformine chez des diabétiques de type 2 très mal équilibrés (HbA1c autour de 9 %). À l’issue de 26 semaines de traitement, l’HbA1c est réduite de 1,5 % dans le bras dégludec (versus –1,2% sous gliptine). Et ceci, sans prix à payer en termes d’hypoglycémies sévères et d’hypoglycémies nocturnes, même si globalement on a plus d’hypoglycémies qu’avant l’intensification (4).
Un GLP1 d’action longue, alternative possible avant passage à l’insuline.
Pour mémoire, les analogues longs sont particulièrement intéressants en add on d’une bi- voire trithérapie orale avant de passer à l’insuline, quand les analogues courts semblent plus utiles en association avec l’insuline. Et, en effet, le liraglutide et les autres analogues longs du GLP1 peuvent constituer une option de traitement dans le diabète de type 2 mal équilibré sous antidiabétique oral avant de passer à l’insuline. Mais chez quels patients ? Les données montrent que ce sont plutôt les patients insulinorésistants ayant un IMC important qui ont le plus de chance de profiter des analogues GLP1 longs. Ces agonistes tendent aussi à être relativement plus efficaces précocement. Une étude présentée à Montpellier est venue le confirmer (5). Elle montre que, chez des sujets relativement jeunes et mal équilibrés (HbA1c à 7,7 %) sous association metformine plus sulfamide, le liraglutide est moins efficace chez les sujets présentant un diabète plus ancien. « Il faut donc peut-être penser plus rapidement aux analogues du GLP1 plus tôt », indique le Pr Sérusclat. Deux petits essais ont d’ailleurs exploré sa sécurité et tolérance chez des adolescents diabétiques. Avec des résultats intéressants, même si le diabète de type 2 des jeunes reste encore marginal (6, 7). Enfin, les agonistes GLP1 ne semblent pas poser problème aux prescripteurs. Une enquête de pratique sur les modalités d’initiation des analogues du GLP1 montre que leur maniement est considéré comme facile, y compris en addition à l’insuline pour les analogues courts. Les prescripteurs tendent d’ailleurs plutôt à évaluer l’intérêt du traitement en termes d’efficacité sur le niveau d’HbA1c que sur le poids même si l’impact pondéral est largement mis en avant comme critère de choix de ces molécules (8).
* Groupe Hospitalier Les Portes du Sud, Vénissieux
(1) A Avignon. GAPP2™ : les hypoglycémies légères à modérées sont fréquentes chez les patients diabétiques de type 2 en France et retentissent sur leur vie quotidienne. O11
(2) D Huet. L’insuline dégludec réduit systématiquement le taux d’hypoglycémies nocturnes tout en diminuant la glycémie à jeun, comparée à l’insuline glargine : analyse de 7 essais cliniques dans le diabète de type 1 et 2. O12
(3) A Avignon. Chez des diabétiques de type 1, l’insuline dégludec administrée une fois/jour selon un schéma flexible assure un contrôle glycémique et une tolérance similaire à une administration quotidienne selon un schéma à heure fixe. O48
(4) D Raccah. L’insuline dégludec est supérieure à la sitagliptine pour l’amélioration du contrôle glycémique chez les sujets diabétiques de type 2 : résultats d’un essai randomisé de 26 semaines. P1096
(5) JP Courrèges. Association du liraglutide à la metformine chez les patients diabétiques de type 2 : bénéfices cliniques associés à la substitution ou à l’utilisation précoce du liraglutide dans l’évolution du diabète. P1158
(6) S Madani. Le liraglutide chez les adolescents atteints d’un diabète de type 2 : sécurité, tolérance et paramètres pharmacocinétiques/pharmacodynamiques. PO6
(7) S. Madani. Le liraglutide chez les adolescents atteints de diabète de type 2 : analyse de la pharmacocinétique en comparaison avec les résultats obtenus chez les adultes. P1106
(8) P Gourdy. Modalités d’initiation du traitement par analogue du GLP1 : enquête de pratiques en Midi-Pyrénées. P1124
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024