Le réseau coronaire du diabétique présente certaines particularités. Il développe moins de collatéralité que celui des sujets non diabétiques, la rigidité artérielle est très présente, l’ischémie myocardique silencieuse est fréquente, les lésions sont diffuses et leur évolution rapide.
En cas de syndrome coronaire aigu (SCA), avec ST sus-décalé ou non, la coronarographie est systématique et l’angioplastie est la technique thérapeutique de choix. Un des accidents majeurs est la resténose, couramment observée chez les patients diabétiques, car les lésions coronaires ont tendance à évoluer rapidement. Face à un SCA, le diabétique pose donc problème du fait du potentiel évolutif de récidives et de complications ainsi que du climat prothrombotique extrêmement important chez ces patients, avec un certain degré de résistance aux antiagrégants. Ainsi, les diabétiques seraient de mauvais répondeurs au clopidogrel (30 à 40 % des cas selon les études). Le fait de doubler les doses de ce produit, chez les diabétiques comme chez les non diabétiques, diminue légèrement les évènements mais pas de façon significative. En revanche, une nouvelle analyse de l’étude TRITON (1) montre un taux moindre de résistance avec le prasugrel et, point positif, le sur-risque hémorragique observé dans la population globale avec ce médicament ne se retrouve pas chez les diabétiques. En outre, dans quasiment toutes les études, le fait que le patient soit sous insuline est un facteur de mauvais pronostic.
En résumé, en cas de SCA chez le diabétique, la Société européenne de cardiologie (ESC) recommande donc de pratiquer une coronarographie le plus rapidement possible avec angioplastie. Le pontage peut se discuter mais reste relativement rare chez ces patients, dont la cause essentielle du SCA est le thrombus.
En chronique
Quant à la maladie coronaire chronique, caractérisée par une sténose sur laquelle il y a participation thrombotique mais sans manifestation aigue, elle est généralement asymptomatique. Est-ce alors bien utile d’aller explorer pour éventuellement revasculariser ? Certainement oui ! Toute personne qui présente une ischémie myocardique démontrée doit être revascularisée. Aucun traitement médicamenteux anti-ischémique n’a prouvé la diminution des évènements graves. Les recommandations vont donc dans ce sens malgré un certain bémol apporté par l’étude BARI-2D (2) qui néanmoins tendait à confirmer que le pontage est plus intéressant chez le diabétique, surtout lors d’atteintes multitronculaires… Ce qui correspond probablement au fait que l’angioplastie ne traite que le segment sténosé, sans bénéfice pour la progression de la maladie coronaire. Quoi qu’il en soit, l’angioplastie être réalisée par des stents actifs, dont la pose diminue certainement le pourcentage des thromboses sur stent.
Mais le stent actif ne règle pas tout, le choix entre pontage et angioplastie doit être guidée par le siège et l’étendue des lésions coronaires ainsi que par le terrain qui conditionne le risque opératoire. Différentes études ont comparé l’une et l’autre méthode. Les résultats de l’étude CARDIa (3) montrent que l’angioplastie est équivalente au pontage sur le taux des évènements cardiovasculaires à un an chez les diabétiques multitronculaires. Mais en cas d’angioplastie, le risque de nouvelles interventions est multiplié. En conclusion, l’angioplastie est possible sur une, voire deux lésions coronaires. Au-delà, le pontage ne se discute pas. Il est clair que le diabétique pluritronculaire n’est pas le candidat idéal à l’angioplastie. Enfin, chez les patients insulinés, à l’équilibre précaire, avec des lésions diffuses, il faudra également considérer la revascularisation chirurgicale.
Communication du Dr Patrick Henry (Paris)
(1) Wiviott SD et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Greater clinical benefit of more intensive oral antiplatelet therapy with prasugrel in patients with diabetes mellitus in the trial to assess improvement in therapeutic outcomes by optimizing platelet inhibition with prasugrel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38.Circulation. 2008;118(16):1626-36
(2) The BARI 2D Study Group. A Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2009; 360:2503-2515June 11, 2009
(3) JACC, 2010
Article précédent
Des données aujourd’hui satisfaisantes
Article suivant
Des recommandations sous l’angle du diabète
Des questions en débat
Mauvais pronostic
Des données aujourd’hui satisfaisantes
Quelle chirurgie ?
Des recommandations sous l’angle du diabète
Agir sur tous les fronts
Des facteurs propres au diabète
Privilégier l’électronique
Des comorbidités fréquentes
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024