Le traitement c’est Today

LE GROUPE de travail Today a mené un essai d’intervention chez des jeunes diabétiques de type 2, diagnostiqués depuis deux ans au maximum (moyenne 7,8 mois), dont l’IMC était supérieur au 85^e percentile, âgés entre 10 et 17 ans et qui devaient pouvoir maintenir, pendant la période de préinclusion qui durait 2 à 6 mois, une HbA1c inférieure à 8 %. Au total, 699 jeunes ont été randomisés pour suivre une monothérapie metformine (1 000 mg 2X/j), une bithérapie metformine-rosiglitazone (4 mg 2X/j) ou de la metformine et un programme d’intervention portant sur la perte de poids, via une éducation alimentaire et à l’activité physique. Ces trois stratégies ont été comparées, à l’issue d’un suivi moyen de 47 mois, en termes de perte du contrôle glycémique : Hba1c› 8 % pendant au moins 6 mois ou décompensation métabolique requérant de l’insuline.

Échec rapide…

Malgré une bonne adhésion au traitement, quelques années seulement après leur diagnostic de diabète de type 2, presque la moitié des jeunes participants étaient en échec glycémique : 45,6 % ont été en échec après une durée médiane de traitement de 11,5 mois.

Plus précisément, ce chiffre était de 51,7 % dans le groupe metformine seule, de 38,6 % dans le groupe bithérapie et de 46,6 % dans le groupe hygiénodiététique. À noter donc que la rosiglitazone réduisait de 23 % le risque de mise sous insuline (p = 0,006), au prix cependant d’une légère augmentation de l’IMC et de la masse grasse. Quant aux mesures hygiénodiététiques, elles ont permis une diminution du poids, de la masse grasse, de la circonférence abdominale, mais sans bénéfice glycémique significatif par rapport à la metformine seule.

Des nuances ont cependant pu être observées selon le sexe et la race des participants. La supériorité de la bithérapie était la plus nette chez les filles, tandis que chez les garçons il n’y avait pas de différences significatives entre les trois stratégies thérapeutiques. La monothérapie était la plus en échec chez les Noirs non hispaniques et chez eux, en adjonction à la metformine, les mesures hygiénodiététiques faisaient aussi bien que la rosiglitazone. Mais globalement, ce sous-groupe présentait le plus fort taux d’échec glycémique (52,8 %).

Mais prévisible ?

De façon intéressante, quel que soit le groupe, l’équilibre glycémique à l’issue de l’étude était plus souvent observé chez les jeunes qui, pendant la période de prérandomisation, avaient déjà une HbA1c inférieure à 6,1 % au bout de deux à quatre mois de traitement par la metformine (versus ceux qui restaient entre 6,1 et 8 %).

Deux cent vingt-sept événements indésirables sérieux, des hospitalisations à 90 %, ont été reportés chez 134 participants (19,2 %), dont 87 % n’ont pas été attribués au traitement étudié : 24,8 % dans le groupe metformine et hygiène de vie, 18,1 % dans le groupe metformine seule et 14,6 % dans le groupe bithérapie metformine-rosiglitazone. Il n’y a pas eu d’effet de cette dernière sur le contenu minéral osseux ou le taux de fractures. Globalement, environ 30 % des patients ont eu des désordres gastro-intestinaux.

En résumé, environ la moitié des jeunes restent bien équilibrés sous metformine seule, et il faudra préciser les moyens de les identifier précocement à l’avenir, quand l’autre moitié se détériore rapidement et « nécessiterait des thérapies plus agressives… En l’absence de rosiglitazone, écartée du marché, quelles devraient être ces thérapies, cela doit être le sujet d’investigations futures », notent les auteurs.

N Engl J Med 2012;366:2247-56 et 230-OR.