LE QUOTIDIEN : Comment les analogues du GLP1 s'inscrivent-ils dans la stratégie thérapeutique ?
Ces molécules arrivent très tôt après la metformine dans l'arbre décisionnel de prise en charge proposé par les sociétés de diabétologie européenne (EASD) et américaine (ADA) en cas de prévention cardiovasculaire chez les patients compliqués ou à haut risque. Et si le diabète s'aggrave, il est recommandé de les maintenir ou de les associer à l'insuline. Une spécialité combine ainsi dans la même seringue un analogue du GLP-1 et une insuline lente. Dans le DT2 compliqué traité par insuline basale, la tendance est d'ajouter un analogue du GLP-1 plutôt que d'intensifier le traitement d'insuline en associant des bolus d'insuline rapide à la « basale ».
En France, la Haute Autorité de santé (HAS) est plus restrictive en recommandant de les utiliser si la cible d'HbA1c est > 1 % de l'objectif, c'est-à-dire > 8 % dans la plupart des situations, et si l'indice de masse corporelle (IMC) est > 30, c'est-à-dire en cas d'obésité
L'analogue du GLP-1 est-il alors un antidiabétique quasi « incontournable » ?
Non, car tout le monde n'est pas répondeur. Dans les études pivot sur le liraglutide, 8-10 % des patients ne l'étaient pas, malgré un profil évocateur avec tour de taille élevé qui témoigne de l'insulinorésistance. Le traitement doit être réévalué et la surveillance tous les 3 mois de l'HbA1c permet d'objectiver son utilité. Ce n'est pas fait assez souvent, la tendance en France étant de continuer le médicament même s'il ne se révèle pas efficace, ce qui n'est pas le cas à l'étranger, notamment en Grande-Bretagne.
L'observance du patient est un critère qui pourra entrer en jeu lorsque les formes non injectables seront disponibles. Des formes orales sont en développement, et c'est un plus pour les patients. Mais, pour ces dernières, il faut respecter un jeûne de 30 minutes avant la prise du comprimé. Quel en sera l'intérêt si le patient ne respecte pas les consignes ?
Comment choisir entre analogues du GLP1 et inhibiteurs de SGLT2 (iSGLT2), si ces derniers arrivent à obtenir leur remboursement en France ?
Les iSGLT2, utilisés depuis 2014 ailleurs qu'en Europe et aux États-Unis, ont suscité une énorme surprise en 2016 avec l'étude EMPAREG : ces molécules antidiabétiques entraînent une baisse des événements cardiovasculaires dès les premiers mois d'utilisation, et ce, essentiellement, grâce à leur bénéfice dans l'insuffisance cardiaque. Ils ont manifestement un effet classe, qui reste encore imparfaitement expliqué, bien que très marqué, puisque c'est deux fois plus que le dernier médicament mis sur le marché pour traiter l'insuffisance cardiaque.
Les diabétologues militent depuis des années pour le remboursement de cette famille médicamenteuse très bien tolérée et simple d'administration (une fois par jour par voie orale) qui permet de protéger ou de réduire l'insuffisance cardiaque mais aussi de préserver la fonction rénale.
On espère que l'arrivée en cardiologie des iSGLT2 va faire bouger les lignes. Dans l'étude DAPA-HF présentée au dernier congrès de l'ESC, la dapaglifozine s'est révélée efficace dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, qu'il y ait un diabète ou non. Si la porte s'ouvre pour le remboursement, il faudra alors réfléchir aux indications et faire du surmesure en se posant la question de savoir pour quel patient le service est réellement bénéfique.
En cas de risque cardiovasculaire, il est ainsi possible de donner un analogue du GLP-1 ou un iSGLT2 ou d'associer les deux. Dans les recommandations de l'EASD et de l'ADA, il est préconisé d'introduire un iSGLT2 pour les patients diabétiques à risque d'insuffisance cardiaque et de prescrire un analogue du GLP-1 en prévention secondaire coronarienne ou en cas d'obésité.
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