« PLUS DE 60 000 procédures réalisées dans le monde, deux valves commercialisées (valve Edwards-Sapien XT et CoreValve), un marquage CE depuis 2007, un remboursement en France depuis fin 2009, une autorisation par la Food and Drug Administration de la valve Edwards-Sapien chez les patients inopérables et, depuis quelques semaines, chez ceux à haut risque : le TAVI suscite un réel enthousiasme, justifié par les résultats obtenus en termes de survie et de qualité de vie. Pour autant, cette technique ne s’adresse par à tous les patients et le traitement de référence du rétrécissement aortique serré symptomatique reste la chirurgie », rappelle le Pr Hélène Eltchaninoff.
La sélection des patients est cruciale et se fait par le biais d’une réunion de concertation multidisciplinaire, la « heart team » des Anglo-saxons, regroupant cardiologues, gériatre, anesthésiste et chirurgien. Le TAVI est discuté chez les patients inopérables – en sachant qu’il ne faut pas aller vers l’excès et que la procédure n’a, par exemple, pas de place chez les sujets ayant une espérance de vie de moins de un an et une autonomie nulle –, et chez les patients à haut risque chirurgical. C’est dans ce dernier cadre que la discussion est la plus délicate et se fonde à la fois sur des critères cliniques et des critères anatomiques, cardiaques et extracardiaques.
Si les critères cardiaques sont respectés, le type d’implantation doit ensuite être choisi : quelle valve (le choix dépend surtout des habitudes de l’équipe), quelle voie d’abord. La plus simple est la voie fémorale, qui doit être le choix de première intention. Le scanner fémoral permet de préciser le diamètre artériel, les calcifications et les tortuosités. Si pour une raison ou autre la voie fémorale n’est pas envisageable, une voie alternative devra être choisie, en fonction du type de valve : voie transapicale (minichirurgie à coeur battant) ou transaortique pour la valve Edwards-SAPIEN, voie sous-clavière pour la CoreValve. « En fonction du bilan de faisabilité, la "heart team" peut opter selon les cas pour la chirurgie ou le TAVI. Il est bien évident que lorsque tous les critères favorables sont réunis, le TAVI par voie fémorale, qui peut être réalisé sous anesthésie locale uniquement en percutanée, est le choix le plus logique », souligne le Pr Eltchaninoff, avant de préciser que pour l’instant une seule étude, PARTNER, a comparé TAVI et chirurgie. Mais ses résultats traduisent une expérience qui n’est plus d’actualité (équipes moins expérimentées, matériel dépassé).
Le futur.
Pour l’instant, les indications du TAVI sont limitées aux patients inopérables et aux sujets à haut risque, qui sont ceux évalués dans les études. Les indications pourraient s’élargir à d’autres patients et deux études sont en cours chez des sujets à risque intermédiaire (moins de comorbidités) : SURTAVI avec la CoreValve et PARTNER II avec la valve Edwards-SAPIEN XT. De même, la bioprothèse dégénérée, que les chirurgiens ne veulent pas réopérer, est une autre indication très prometteuse du TAVI selon une technique valve-in-valve.
« Tous les experts s’accordent à dire qu’il faut attendre les résultats des essais avant une extension éventuelle des indications. Et ce d’autant que nous manquons de données sur la survie à long terme de ces valves (seulement six ans de recul) et que certaines complications aiguës, acceptables chez les patients âgés à haut risque, ne le sont pas chez des sujets plus jeunes : insuffisance aortique paravalvulaire, car elle a un impact sur la survie, accident vasculaire cérébral (taux de 3 %) et nécessité du recours à un pacemaker. Les industriels cherchent des solutions à ces différents problèmes et de nombreuses nouvelles valves sont en développement », conclut le Pr Eltchaninoff.
D’après un entretien avec le Pr Hélène Eltchaninoff, CHU de Rouen.
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