« NOUS DISPOSONS aujourd’hui de plusieurs valves avec différentes tailles pour traiter des anneaux aortiques de 19 à 29 mm. Ainsi l’évaluation précise de la taille de l’anneau avant la procédure d’implantation est une étape absolument cruciale. L’implantation d’une valve trop petite expose au risque de migration de prothèse, de fuite paraprothétique et de vrai “mismatch“ valvulaire, et celle d’une valve trop grande au risque de lésion, voire de perforation, de l’anneau pendant la procédure », rappelle le Pr Gérard Finet. Aussi la recherche de la meilleure méthode d’imagerie pour déterminer parfaitement les caractéristiques de l’anneau suscite-t-elle de nombreux travaux. L’échographie est, historiquement, l’examen le plus connu, mais, qu’elle soit transthoracique ou transœsophagienne, elle ne permet pas une analyse aussi fine de l’anneau dans tous les plans. L’angiographie a été abandonnée car totalement imprécise et l’IRM (examen long et qui ne montre pas les calcifications) est peu adaptée au bilan du rétrécissement aortique serré.
Le développement, dans cette indication, de l’angioscanner constitue une réelle avancée : il permet une parfaite analyse morphologique de l’anneau (imagerie en coupes), de l’architecture de l’aorte (notamment de l’angle entre l’arrivée de l’aorte et le ventricule), ainsi que de l’ensemble de l’arbre artériel, et une connaissance précise de la hauteur des coronaires et de la distribution des calcifications. Ses résultats donnent des informations essentielles pour le choix du matériel et de la voie d’abord, en anticipant les conditions de navigation artérielle. « Chez un patient ayant un diagnostic échographique de rétrécissement aortique serré, chez lequel un TAVI est discuté, par exemple en raison d’un euroSCORE élevé, un seul examen s’impose : l’angioscanner thoraco-abdomino-pelvien », estime le Pr Finet, avant de préciser que des protocoles adaptés sont validés chez les patients en insuffisance rénale (avec moins de produit de contraste).
Où mesurer l’anneau ?
« Contrairement à l’analyse échographique de l’anneau, qui donne une mesure plutôt dans la chambre de chasse, juste en dessous de l’insertion basale valvulaire, l’angioscanner offre une vision directe de la valve aortique et permet de visualiser des points de repères précis et reproductibles. Tout un débat agite aujourd’hui la communauté des experts : où mesurer l’anneau ? La résolution longitudinale du scanner ne permet pas la mesure de l’anneau virtuel basal au nadir des cusps, mais un peu plus bas, déjà dans la chambre de chasse, la mesure devrait être réalisée un peu plus haut, dans les cusps, au niveau des fusions commissurales où la valve exerce le plus de contraintes. En utilisant ces repères, la taille de l’anneau apparaît fiable, et plus grande de 4,2 mm comparativement à la mesure échographique. Cette sous-estimation de l’échographie, déjà reconnue dans la littérature en comparaison avec la mesure basale des cusps est dans les faits plus importante encore. Ces différences ont un impact démontré sur le choix de la bioprothèse à implanter. À l’instar de ce qui s’est passé avec l’angioplastie, qui nous a beaucoup appris sur l’athérosclérose, l’angioscanner nous apprend beaucoup sur le rétrécissement aortique », note le Pr Finet.
« Aujourd’hui, la majorité des écueils peuvent être anticipés par le bilan scanographique avant l’implantation et l’échographie transœsophagienne perprocédurale peut trouver encore sa place pour certains d’entre nous pour guider le geste et pour gérer d’éventuelles complications », conclut le Pr Finet.
D’après un entretien avec le Pr Gérard Finet, hôpital Louis-Pradel, CHU de Lyon.
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