On dispose de peu de traitements pour améliorer la capacité fonctionnelle et la qualité de vie dans les artériopathies oblitérantes des membres inférieurs (Aomi). L’essai multicentrique Stride était le premier à évaluer un arGLP-1 dans ce contexte, à savoir le sémaglutide (1).
Ainsi, 792 patients atteints de diabète de type 2 (DT2) et d’une Aomi avec claudication intermittente (stade IIa de Leriche et Fontaine avec un périmètre de marche à plat > 200 m) et un indice cheville-bras ≤ 0,90 ou un indice orteil-bras ≤ 0,70 ont été randomisés pour recevoir du sémaglutide sous-cutané 1 mg/semaine, vs placebo. 75 % étaient des hommes, d’âge médian 68 ans.
Dans l’Aomi diabétique
Le critère d’évaluation principal était la variation de la distance maximale de marche. Celle-ci était de 186 m à l’inclusion (avec une pente). À un an, elle augmente de 40 m sous sémaglutide, soit 26 m de plus que sous placebo (+ 13 %, p = 0,0004).
Ces résultats sont confortés par les critères secondaires : amélioration significative de la qualité de vie (mesurée par le questionnaire Vascular Quality of Life), de la distance de marche sans douleur ainsi que de la distance de marche maximale cinq semaines après l’arrêt du traitement. L’indice de pression systolique (IPS) a significativement progressé ; en analyse post-hoc, les revascularisations ou les décès ont été significativement réduits. La tolérance est conforme à ce qu’on connaît, avec des effets secondaires gastro-intestinaux sous sémaglutide, mais pas davantage d’événement indésirable grave.
D’autres études sont nécessaires pour préciser les mécanismes du bénéfice observé, et évaluer son potentiel chez les non-diabétiques atteints d’Aomi.
Dans le haut risque
Toujours avec le sémaglutide, l’essai de phase 3 Soul a randomisé vs placebo 9 650 personnes de plus de 50 ans atteintes de DT2 et d’une maladie cardiovasculaire athérosclérotique et/ou rénale chronique, avec une HbA1c comprise entre 6,5 et 10 % (2).
Le critère principal d’évaluation était la survenue d’un premier événement : décès cardiovasculaire, IDM ou AVC. Après un suivi moyen de 49,5 mois, il s’est produit chez 12 % des patients sous sémaglutide, vs 13,8 % dans le groupe placebo : HR = 0,86, p = 0,006.
On ne constatait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne les complications rénales majeures. Pas d’alerte sur la tolérance non plus, avec 47,9 % événements indésirables graves sous sémaglutide, vs 50,3 % dans le groupe placebo.
« Chez les diabétiques atteints de pathologies rénales ou cardiovasculaires, le sémaglutide par voie orale réduit significativement le risque de complications cardiovasculaires graves, sans entraîner un surcroît d’événements indésirables », conclut le Dr Darren McGuire (Dallas, Texas).
En post-Tavi
L’essai multicentrique espagnol Dapa-Tavi a évalué pour la première fois un iSGLT2, en l’occurrence la dapagliflozine, en post-Tavi (3). C’est un succès, avec globalement - 28 % de risque de décès ou d’insuffisance cardiaque.
1 222 patients (âge médian 82,4 ans, 49 % de femmes) ont été randomisés pour recevoir en ouvert la dapagliflozine (10 mg/j) vs traitement standard, dans les 14 jours suivant un Tavi pour sténose aortique sévère. Ils étaient tous atteints d’insuffisance cardiaque (IC) à haut risque (soit avec moins d’un facteur tel que : insuffisance rénale modérée, DT2 ou FEVG ≤ 40 %).
La dapagliflozine réduit d’un tiers le risque de décès ou d’insuffisance cardiaque après l’angioplastie
À un an, le critère principal composite, décès de toutes causes ou aggravation de l’IC, a concerné 15 % des participants du bras dapagliflozine vs 20,1 % dans le groupe soins standard : HR = 0,72, p = 0,02. Ce bénéfice est essentiellement lié à la réduction de 37 % de l’aggravation de l’IC dans le groupe dapagliflozine (9,4 vs 14,4 %). Les décès sont respectivement de 7,8 vs 8,9 % (HR = 0,87).
Les événements indésirables étaient nombreux dans les deux groupes, du fait de l’âge avancé et des comorbidités des participants. Les infections génitales (1,8 vs 0,5 %) et l’hypotension (6,6 vs 3,6 %) sont significativement plus fréquentes sous dapagliflozine.
Pour le Pr Sergio Raposeiras-Roubin (Vigo, Espagne), « il est important d’avoir pu mettre en évidence que les iSGLT2 sont bénéfiques dans le post-Tavi dans tous les sous-groupes de patients, mais aussi qu’ils sont bien tolérés par cette population fragile, généralement exclue des essais cliniques ».
(1) 25-LBCT-22566-ACC. Marc P Bonaca et al, The Lancet
(2) 25-LBCT-22178-ACC. Darren K et al, NEJM, Circulation, Diabetes care
(3) 25-LBCT-22339-ACC. Raposeiras Roubin S et al, N Engl J Med 2025 ;392:1396-405
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