Prise en charge

L'hypertension artérielle résistante a fait l'objet de recommandations de la Société française d'HTA (1). Il s'agit d'une HTA non contrôlée par une trithérapie antihypertensive à doses adaptées voire maximales, associant un bloqueur du système rénine angiotensine, un inhibiteur calcique de type dihydropyridine et un diurétique le plus souvent thiazidique.

Quatre étapes sont fondamentales pour retenir le diagnostic d'HTA résistante : vérifier que les critères thérapeutiques sont réunis ; confirmer le non-contrôle tensionnel par des mesures ambulatoires ; s’assurer de l'observance thérapeutique (l’inobservance est probablement la principale cause de résistance, ou plus exactement de pseudo-résistance) ; enfin, vérifier l'absence d’HTA secondaire. À ce stade, l'ajout d'une antialdostérone, principalement la spironolactone, permet de contrôler l'HTA d'un nombre important de patients. Si cette classe n'est pas suffisamment efficace ou mal supportée, l'HTA peut être considérée comme réellement réfractaire.

La prévalence de l’HTA résistante varie selon la définition utilisée. Selon une étude rétrospective (2), la prévalence passe de 30,9 % à seulement 3,4 % si l’on considère comme « résistants » les patients non contrôlés sous trithérapie ou contrôlés sous quadrithérapie, ou bien ceux non contrôlées malgré 3 médicaments à dose optimale dont 1 diurétique.

L'HTA résistante confirmée est de mauvais pronostic (au diagnostic, la probabilité d’AVC est majorée de près de 50 % sur une période de 3,8 ans par rapport aux patients hypertendus bien contrôlés).

Les traitements interventionnels

Malgré de 1res études non contrôlées très favorables, la dénervation rénale est aujourd'hui très discutée dans l'HTA résistante suite à 2 études contrôlées randomisées : SYMPLICITY HTN-3 (5), ne retrouve aucun effet et DENER-HTN (6) montre un bénéfice léger à 6 mois sur la MAPA mais ni sur la mesure clinique, ni sur l’automesure.

La stimulation du baroréflexe carotidien consiste à stimuler les neurorécepteurs situés à la bifurcation carotidienne au moyen d’une électrode fixée sur la bifurcation. Le dispositif (Barostim Neo®) apparaît efficace à 6 ans (3) et bien toléré (4).

Récemment 2 autres études ont montré une efficacité de la dénervation rénale. Les recommandations concernant ces techniques réservent leurs indications dans le cadre d’études cliniques.

* Hôpital Arthur-Gardiner, centre d'excellence en HTA, Dinard

1. Denolle T, et al. Presse Med 2014;43(12P1): 1325–31.
2. Hayek SS, et al. Am J Hypertens 2013;26(12):1452-8.
3. de Leeuw PW. et al. Hypertension 2017; 69(5): 836-43.
4. Wallbach M. et al. J Hypertens 2018; 36(8): 1762-9.
5. Bhatt DL. et al; N Engl J Med 2014;370(15): 1393-401.
6. Azizi M. et al. Lancet 2015; 385(9981): 1957-65.