C’est une première initiée par la Société européenne de cardiologie (ESC) lors de son dernier congrès : traiter, dans un même document, des recommandations (1) pour la prise en charge de l’ensemble des patients présentant un syndrome coronarien aigu (SCA), qu’ils aient un sus-décalage du segment ST à l’électrocardiogramme (infarctus ST+, ou Stemi), ou non (infarctus ST-, ou N-Stemi). « Un regroupement inédit qui pourrait toutefois s’avérer peu lisible, malgré un certain effort iconographique », commente le Pr Gilles Montalescot, professeur de cardiologie à l’hôpital de la Pitié Salpêtrière (AP-HP). Car le document apparaît particulièrement long. Et, surtout, bien que les stratégies de prévention secondaire se révèlent similaires en cas de Stemi et de N-Stemi, le traitement aigu demeure bien différent dans ces deux types de situations.
En outre, malgré le grand nombre d’études randomisées disponibles dans le SCA, ces préconisations restent dominées par des recommandations fondées sur des avis d’experts.
« Autre faiblesse : toutes les spécialités impliquées dans la chaîne de soins n’ont pas été consultées lors de la préparation de ces recommandations. Par exemple, aucun urgentiste n’a participé à ce travail », note le spécialiste.
Quoi qu’il en soit, ces nouvelles préconisations apportent quelques actualisations notables, notamment en matière de prévention secondaire.
L’anti-agrégation raccourcie en prévention secondaire
D’abord, l’anti-agrégation plaquettaire, jusqu’à présent préconisée pendant un an après un SCA, est raccourcie. En effet, de récents essais randomisés conduisent l’ESC à proposer d’en réduire drastiquement la durée — à un mois chez les patients à très haut risque hémorragique, et à six voire à trois mois, chez les patients à moindre risque.
Puis, le contrôle des lipides évolue. En particulier, les inhibiteurs de PCSK9 sont dorénavant indiqués chez les patients présentant un SCA récidivant, avec un taux de LDL-cholestérol non contrôlé malgré un traitement par statines et ézétimibe à dose maximale. Et chez ces patients manifestant des récidives, l’ESC propose d’ajouter la colchicine à l’arsenal thérapeutique (grade 2B).
Prise en charge globale
Enfin, l’ESC insiste sur la prise en charge globale des patients. Ainsi, elle soutient par une recommandation forte (grade 2A) un suivi psychologique des patients touchés par un infarctus, du fait du haut risque de dépressions réactionnelles. La société savante met aussi en exergue la nécessité de maintenir une vigilance singulière face à certaines comorbidités telles que le cancer – associé à un risque thrombotique élevé.
Au-delà de la prévention secondaire, l’ESC propose quelques mises à jour du traitement aigu des SCA. Parmi celles-ci, des recommandations de grade 2A incitent désormais à réaliser lors de l’angioplastie, en fin de cathétérisme, de l’imagerie endocoronaire. « Cependant, ce genre d’examens n’étant pas remboursé en France dans cette indication, l’application de cette recommandation semble compromise », tempère le Pr Montalescot.
(1) Robert A Byrne, Xavier Rossello, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720-3826 doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191
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