L'évolution en marche dans l'amylose cardiaque

L’amylose à chaînes légères (AL), liée à une surproduction de chaînes légères d’immunoglobulines et associée à des hémopathies, a été une des premières à bénéficier d’un progrès thérapeutique avec le daratumumab, un anticorps anti-CD38. Associée à la chimiothérapie usuelle, cette immunothérapie améliore significativement la réponse hématologique et le pronostic, et retarde l’atteinte des organes cibles par rapport à la chimiothérapie seule.

Dans les formes cardiaques héréditaires (20 %) ou liée à l’âge (80 %) de l’amylose à transthyrétine (ATTR), le tafamidis a obtenu l’AMM pour deux dosages : 20 mg (un comprimé/jour [cp/j]) et 80 mg (quatre cp/j), récemment reformulé à 61 mg (un cp/j, équivalent du 80 mg). Actuellement prescrit sous recommandation temporaire d’utilisation (RTU), on attend la fixation de son prix et sa mise à disposition. La prescription sera initialement faite dans un centre expert de l’amylose mais pourra être renouvelée par les cardiologues de ville, afin d’en faciliter l’accès. « Un traitement qui était très attendu dans une pathologie dont il a bouleversé le pronostic, puisqu’il réduit de 30% le risque de décès et de 32% le risque de réhospitalisations pour décompensation cardiaque » (1), se félicite le Pr Thibaud Damy, CHU Henri Mondor (Créteil).

Des traitements à usage neurologique

Dans les ATTR avec atteinte neurologique, on dispose en plus du tafamidis de deux autres molécules, des oligonucléotides et des antisens qui bloquent la production de la transthyrétine : le patisiran (une injection intraveineuse toutes les 3 semaines) et l’inotersen (une injection en sous-cutané par semaine). Ces deux médicaments sont soumis à une prescription hospitalière par des neurologues dans les ATTR héréditaires avec neuropathie. S'ils ont déjà fait leurs preuves pour stabiliser l’atteinte neurologique, ils sont actuellement à l’étude dans les atteintes cardiaques. Les essais APOLLO B, avec le patisiran, et CARDIO-TTRansform, avec l’inotersen, vont évaluer leur impact sur la survie et les réhospitalisations dans les atteintes cardiaques des ATTR héréditaires ou sauvages. Une troisième étude, HELIOS-B, est en cours pour évaluer le vutrisiran (une injection sous-cutanée tous les trois mois) chez les patients atteints d'ATTR héréditaires ou séniles.

Un anticorps anti-TTR à l’étude 

Visant à retirer les dépôts amyloïdes, un anticorps d'origine humaine dirigé contre la transthyrétine, le NI006, est en cours de développement. Si son intérêt se confirme, il pourrait être utilisé en phase initiale, après le diagnostic de la maladie, afin de supprimer les dépôts d’amylose. Il pourrait ensuite être suivi d’autres traitements qui inhibent leur reformation, comme le tafamidis.

D'après un entretien avec le Pr Thibaud Damy, Centre de référence national des amyloses cardiaques et réseau amylose, CHU Henri Mondor (Créteil).

(1) Maurer MS et al. Tafamidis Treatment for Patients with Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. N Engl J Med 2018 ; 379 :1007-1016
(2) Garcia-Pavia P et al. Diagnosis and treatment of cardiac amyloidosis : a position statement of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J. 2021 Apr 21;42(16):1554-1568