Le traitement médical de l’ischémie chronique critique des membres inférieurs passe par la prise en charge de toutes les localisations concernées par l’athérosclérose et une revascularisation, afin d’améliorer la perfusion distale et limiter le risque d’amputation. La revascularisation peut être réalisée soit par pontage, soit par des procédures moins invasives (angioplastie et/ou pose de stent) qui se sont développées ces 20 dernières années. Cependant, peu de données étaient disponibles pour déterminer la procédure optimale.
Plus de 1 800 patients inclus
BEST-CLI est un essai contrôlé prospectif international, conçu pour comparer les deux principales stratégies de revascularisation dans l’ischémie chronique critique des membres inférieurs (1). Il a bénéficié d’un financement institutionnel. Les 1 830 participants à l'étude étaient âgés en moyenne de 67 ans, 28 % étaient des femmes, 36 % fumeurs, 69 % diabétiques et 11 % avaient une insuffisance rénale terminale. Dans le premier groupe, les 1 434 patients avaient de grandes veines saphènes, se prêtant à un pontage. Dans le second, les 396 patients n’avaient pas de veine saphène susceptible d’être utilisée pour le pontage, qui devait donc recourir à une veine du bras ou un greffon artificiel. Dans chaque groupe, les participants étaient ensuite randomisés entre pontage ou procédure endovasculaire.
Moins d’amputations et de réinterventions
Dans le premier groupe, après 2,8 ans de suivi moyen, les évènements indésirables majeurs (amputation au-dessus de la cheville, thrombolyse, thrombectomie, interposition/révision de greffon, pontage) au niveau du membre inférieur étaient réduits de 33 % par la chirurgie, par rapport au traitement endovasculaire. Il y avait également une réduction de 65 % des réinterventions et de 27 % des amputations au-dessus de la cheville. Les évènements cardiovasculaires hors membre inférieur (décès, infarctus du myocarde, AVC) étaient identiques dans les deux bras. Par contre dans le second groupe, après 1,9 an de suivi moyen, aucune différence statistique n'était constatée entre les deux bras. « Ces résultats s’inscrivent en faux contre l’idée, communément admise, que les patients atteints d’ischémie critique chronique des membres inférieurs devraient en premier bénéficier d’une procédure endovasculaire, a priori moins risquée sur le plan cardiovasculaire global. Chez les personnes disposant d’une bonne veine saphène et avec un risque opératoire acceptable, le pontage chirurgical entraîne de meilleurs résultats sans surrisque général, ni cardiovasculaire », remarque Pr Alik Farber (États-Unis).
L'étude comportait cependant certaines limites. Les résultats peuvent avoir été influencés par un biais de sélection : chaque centre choisissait les bons candidats pour la revascularisation. De plus, chaque chirurgien ou cardiologue interventionnel pouvait aussi déterminer la technique à privilégier, en fonction de l’équipement et des habitudes du centre. Les techniques chirurgicales et endovasculaires n’étaient donc vraisemblablement pas homogènes.
(1) Farber A et al, AHA 2022, abstract 19587
Article précédent
Hypertension artérielle résistante : quelles perspectives thérapeutiques ?
Article suivant
Un oméga-3 bénéfique
Pour une prise en charge plus active de l'insuffisance cardiaque
L’empagliflozine fait ses preuves dans l’insuffisance rénale
CRISPR/Cas9 dans l’amylose à transthyrétine
Une harmonie d’antihypertenseurs
ARN interférant anti-Lp(a)
Hypertension artérielle résistante : quelles perspectives thérapeutiques ?
Ischémie critique : privilégier le pontage
Un oméga-3 bénéfique
Cryoablation dans la fibrillation atriale ?
Les SMS du congrès AHA 2022
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024