Il faut agir tôt

L’hypertension artérielle (HTA) favorise les accidents vasculaires cérébraux (AVC) hémorragiques par le biais de la constitution de micro-anévrismes et de microsaignements. Elle expose à un risque accru d’AVC ischémiques par divers mécanismes (athérosclérose, remodelage…) et constitue un facteur de risque de déclin cognitif précoce, qui peut aboutir à terme à une démence.

«Pour le praticien, le plus important est de prévenir ces complications et donc de modifier l’histoire naturelle de la maladie, idéalement en prévention primaire, sinon en prévention secondaire », a rappelé le Pr Antonio Coca tout en insistant sur le fait qu’une fois la démence installée, le traitement antihypertenseur est inefficace.

Les modifications vasculaires structurales se caractérisent par un épaississement de la media artérielle et par une diminution des capacités de vasodilatation, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin vers les organes cibles. Au niveau cérébral, ceci se traduit par des lésions de la substance blanche, des infarctus lacunaires et des microsaignements.

La prévalence des lésions de la substance blanche s’accroît avec l’âge : 8 % des sujets âgés de 65 à 69 ans ont des lésions modérées et 3 % des lésions sévères. Dans la population âgée de 80 à 84 ans, 27 % ont des lésions modérées et une proportion identique des lésions sévères.

De même, on observe une augmentation des microsaignements avec l’âge : 16,8 % chez les 60-69 ans et 35,7 % chez les plus de 80 ans. Mais, indépendamment de l’âge, l’HTA joue un rôle délétère. Dans l’étude CASCADE (1), le risque relatif de lésions périventriculaires sévères était de 2,3 chez les hypertendus traités mal contrôlés versus 1,4 chez les hypertendus bien contrôlés. Et les patients ayant de nouveaux microsaignements au cours d’un suivi de deux ans ont en moyenne une pression artérielle plus élevée (2).

Depuis quelques années, de nombreuses études ayant analysé le lien entre HTA et fonction cognitive ont souligné l’importance du bon contrôle des valeurs tensionnelles chez les adultes d’âge moyen pour prévenir le déclin cognitif. L’HTA est responsable d’une athérosclérose accélérée, et une corrélation a été retrouvée entre l’athérosclérose carotidienne et la démence. L’étude OSAHAMA a de son côté mis en évidence une association entre la variabilité de la pression artérielle et le déclin cognitif.

Des lésions précoces

« Les lésions cérébrales apparaissent de façon silencieuse », a indiqué le Pr Coca. Le processus débute tôt dans la vie : des lésions de la substance blanche sont retrouvées chez 41 % des sujets âgés de 50 à 60 ans avec une HTA modérée jamais traitée et sans maladie cardiovasculaire cliniquement parlante (3).

Il est possible de réduire la progression des lésions de la substance blanche en traitant l’HTA. Une étude menée chez des patients avec une PAS› 160 mm Hg a montré que les lésions progressaient chez les sujets traités non contrôlés, mais pas chez les sujets contrôlés (4). Une méta-analyse récente (5) a conclu à une réduction de l’incidence de la démence chez les sujets bien contrôlés. Mais une analyse systématique des études ayant évalué l’impact des inhibiteurs calciques ne permet pas de conclure à la supériorité de cette classe d’antihypertenseurs dans la prévention de la maladie d’Alzheimer (6).

Le Pr Antonio Coca a rappelé les valeurs cibles de pression artérielle préconisées par la Société européenne de cardiologie et la Société européenne d’HTA : PA› 140/90 mm Hg dans la population tout venant, PA ‹ 140/85 mm Hg chez les sujets diabétiques et PA ‹ 150/90 mm Hg chez les sujets âgés hypertendus.