La boucle fermée, bientôt le nouveau standard pour le traitement du diabète de type 1 ? « Elle fait mieux que tout le reste, explique le Pr Éric Renard, diabétologue au CHU de Montpellier. Il n'y a aucune raison pour refuser le pancréas artificiel, il fait toujours mieux que la pompe seule ou associée au capteur de glycémie ».
Une conviction partagée par le Pr Pierre-Yves Benhamou, du CHU de Grenoble et investigateur de la boucle fermée française Diabeloop. « La boucle fermée, c'est l'insulinothérapie aboutie quasiment 100 ans après la découverte de l'insuline en 1922, observe-t-il. Dans quelques décennies, ce sera le traitement majoritaire chez au moins 80 % des patients diabétiques de type 1».
Le diabète de type 1 touche environ 180 000 patients en France. La boucle fermée sera indiquée chez les patients sous pompe à insuline, ce qui est le cas aujourd'hui pour 60 % des enfants et 30 % des adultes, la tendance allant croissant. « Tous les patients en tirent bénéfice, surtout ceux qui ont beaucoup de déviations en hypo et hyperglycémie », estime Éric Renard. Le seul bémol aujourd'hui concerne le sous-groupe des patients les plus instables, à l'HbA1c très élevée et/ou à risque d'hypoglycémies sévères. S'ils sont pourtant en théorie les meilleurs candidats, ils ont été exclus jusqu'à présent des études.
Des résultats dans le même sens
Les patients sont très demandeurs de la boucle fermée automatisée pour « être soulagés » de ne plus avoir à prendre de décisions thérapeutiques plusieurs dizaines de fois par jour. « Pour l'instant, il faut préciser que tous les systèmes restent hybrides, tempère Éric Renard. Ils sont automatisés pour le débit de base mais pas pour les repas, qu'il faut déclarer soi-même avant de valider les bolus ».
Toutes les boucles fermées vont dans le même sens. « Les résultats des différents systèmes existants sont similaires, développe Éric Renard. La boucle fermée se traduit par des bénéfices sur l'ensemble des critères : amélioration du temps dans la cible glycémique, amélioration de l'équilibre glycémique nocturne, diminution des hypoglycémies, diminution des hyperglycémies, amélioration de la valeur moyenne de la glycémie et diminution de l'HbA1c ».
Quatre formules ont une vision commerciale : Medtronic et son système 670G déjà autorisé aux États-Unis, Diabeloop bien sûr, Tandom Control IQ testé à la fois chez les enfants et les adultes et le System Horizon. Quant au système de l'équipe pionnière de Cambridge, à l'algorithme « très costaud », souligne Éric Renard, testé dans une étude randomisée chez les enfants et les adultes, le développement s'est cantonné jusqu'à présent au domaine de la recherche.
Pompe, capteur et terminal
Les pancréas artificiels existants se répartissent en deux grandes catégories : les systèmes à 3 composantes, une pompe à insuline, un capteur de glycémie et un terminal (parfois un smartphone) portant l'algorithme, par exemple Diabeloop ou le système de Cambridge, et les systèmes à 2 composantes, où la pompe porte l'algorithme, comme Medtronic.
Pour Éric Renard, le choix du système à terme se fera sur l'efficacité (gain dans la cible sur l'HbA1c, pourcentage du temps en boucle fermée) mais aussi sur les préférences des médecins et des patients. La qualité de vie sera un critère essentiel pour départager les systèmes. « Medtronic 670 G a connu 38 % d'abandon la première année aux États-Unis, relève Éric Renard. Les gens ont été déçus car le capteur doit être calibré 4 fois par jour avec des dextros et l'algorithme qui est bridé entraîne des passages fréquents en mode manuel ».
À l'inverse, Diabeloop est composé d'un capteur Dexcom G6, « le plus performant sur le marché » indique Éric Renard, d'une pompe Kaleido (Vicentra) et de l'algorithme DBLG1 développé par le CEA. « L'avantage du capteur Dexcom G6 est de ne plus avoir de calibration et de ne pas avoir d'interface avec le paracétamol », précise Marlène Mehl, responsable du développement à l'international de Diabeloop.
Miniaturisation
Pour les systèmes à deux composantes, outre le Medtronic, le Tandem Control IQ présente l'avantage d'avoir été expérimenté chez les enfants en France et chez les adultes aux États-Unis. « Les performances du Tandem sont très bonnes, indique Éric Renard. Les enfants ont passé 90 % du temps en boucle fermée jour et nuit ». Autre système à deux composantes, l'omnipod Horizon d'Insulet est très attractif avec sa pompe patch pod. Un peu à part et non testé en France, le système Bigfoot teste la coadministration de glucagon, soit avec une pompe double chambre soit avec deux pompes. « Les résultats sont très bons également, explique Éric Renard. Mais le système est un peu lourd sans compter la question de l'innocuité du glucagon au long terme ».
Un système à trois composantes est plus compliqué qu'un système à deux, concède Éric Renard. « Mais, de manière générale, ce n'est pas la plainte principale, ajoute-t-il. C'est l'encombrement des systèmes qui occasionne le plus de gêne dans la vie quotidiennne. Les patients sont demandeurs d'une automatisation complète et de systèmes miniaturisés ». La voie péritonéale est une piste à l'étude pour raffiner la boucle fermée afin de délivrer l'insuline en interne de façon automatisée, abonde Pierre-Yves Benhamou. « L'étape d'après, c'est la greffe de cellules souches microencapsulées, prédit-il. Il y a encore un long chemin à parcourir, cela ne se fera pas avant l'horizon 2030 ».
