QUI EST INFECTÉ EN FRANCE ?
En France, on estime à 150 000 le nombre de personnes infectées par le VIH. 30 000 d’entre elles l’ignorent et seraient responsables de plus de la moitié des nouvelles contaminations.
En 2014, 6 600 personnes ont découvert leur séropositivité VIH (30 % en ville, 70 % à l’hôpital).
La part des contaminations hétérosexuelles est stable (56 %) alors que la part liée aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH) a significativement augmenté depuis 2007, pour atteindre 42 % des nouveaux diagnostics ; les usagers de drogues injectables (UDI) ne représentent plus que 1 % des nouvelles contaminations [6].
Les hommes représentent 69 % des nouveaux cas. L'âge médian au diagnostic est de 38 ans. 52 % de ces patients sont nés en France et un tiers en Afrique subsaharienne (voir figures 1 et 2).
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► Le diagnostic de VIH est tardif (= stade SIDA ou CD4 < 350/mm3) pour 43 %, dont 26 % à un stade avancé (= CD4 < 200/mm3) de l'infection. En revanche, 39 % des cas ont été découverts à un stade précoce (= primo-infection ou avec des CD4 ≥500/mm3) (voir figures 3 et 4).
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►Environ 10 000 personnes se sachant infectées par le VIH ne sont pas traitées avec un préjudice à la fois individuel (plus grand risque d’évoluer vers le sida et le décès) et collectif (transmission).
DAVANTAGE DE DÉPISTAGES
Le dépistage doit être proposé naturellement par les professionnels de santé : globalement, la population l’accepte très favorablement.
► L’offre de dépistage s’est enrichie ces dernières années, en termes de lieux et d’outils : dépistage classique en laboratoire de biologie médicale (LBM), dépistage anonyme et gratuit (6 % des sérologies), dépistage communautaire par tests rapides d'orientation diagnostique (TROD), autotests (75 000 à 100 000 tests vendus en pharmacie en 2015).
1,9‰ des sérologies réalisées en LBM reviennent positives, contre 3,3‰ pour le dépistage anonyme et 7,7‰ TROD, montrant que les TROD parviennent à mieux toucher les populations les plus à risque. Parmi les 62 000 personnes testées en 2015 par TROD, plus d’un quart n’avait jamais fait de dépistage.
Au final, multiplier les modalités permet de toucher des publics qui ne se dirigeraient pas vers les lieux traditionnel et, également, de limiter [17] le nombre de tests non rendus (personnes ne revenant pas chercher le résultat). Le TROD pourrait également favoriser le dépistage chez les UDI, dont le capital veineux est limité (voir tableau 1).
►Le dépistage du VIH doit être proposé [1] :
- au moins annuellement chez l’HSH, les patients transgenre et/ou en cas de multi-partenariat
- les personnes originaires d’une zone de haute prévalence : Afrique subsaharienne, DOM et autres Caraïbes ;
- en cas d’IST (15 % des patients consultant pour une gonorrhée sont infectés par le VIH) ;
- certaines situations : demande de contraception, grossesse, IVG ; à chaque changement de partenaire ;
- en cas de prise de risque avec un partenaire : ayant une IST documentée, HSH ou transgenre, plusieurs partenaires, utilisateur de substances psycho-
actives, partenaire de passage, personne prostituée, partenaire migrant ;
- les UDI ;
- les populations en situation de précarité, les personnes incarcérées ;
- en cas de cancer, tuberculose, zona, pneumopathie, infections herpétiques récidivantes, dermite séborrhéique ;
- dans le bilan étiologique de : asthénie chronique, syndrome pseudo-grippal prolongé ou atypique ; amaigrissement et/ou fièvre prolongée inexpliquée ; lymphopénie, thrombopénie.
En dehors de ces situations, les médecins doivent « continuer à saisir les opportunités d’un dépistage large lorsque l’occasion se présente, chez les personnes sans test récent » [1] (CNGE et CNS).
LA PRIMO-INFECTION EST UNE URGENCE
Parmi les nouvelles infections VIH dépistées chaque année,, seules 12 % le sont au stade de primo-infection. Cette proportion est plus élevée (20 %) chez les HSH, du fait d’une plus grande fréquence du dépistage et d’une meilleure connaissance du risque.
►La primo-infection survient 10 à 15 jours après la contamination ; elle est symptomatique chez 80 % des patients, à des degrés divers.
• Il s’agit le plus souvent d’un épisode d’allure virale avec céphalées, malaise, asthénie, myalgies, angine (2/3 des cas) érythémateuse, érythémato-pultacée ou pseudomembraneuse. Il peut exister une éruption cutanée (maculeuse/maculopapuleuse) au niveau du tronc et de la face +/- des ulcérations cutanéomuqueuses (buccales et génitales), spécifiques des contaminations sexuelles.
L’association syndrome pseudo-grippal + éruption cutanée + ulcérations cutanéomuqueuses est très évocatrice du diagnostic de primo-infection VIH.
• Des adénopathies superficielles multiples sont présentes dans plus de 50 % des cas (cervicales, axillaires et inguinales).
Diarrhée et douleurs abdominales sont plus rares.
Les manifestations neurologiques concernent un peu plus de 10 % des cas : méningo-encéphalites, méningites lymphocytaires isolées, mononévrite (paralysie faciale périphérique surtout), polyradiculonévrite.
La durée médiane d’une primo-infection est de 2 semaines, mais certains symptômes peuvent persister au-delà.
►Au niveau biologique : la thrombopénie est fréquente, précocement associée à une neutropénie et à une lymphopénie globale. Dans un deuxième temps, une hyperlymphocytose (portant surtout sur les CD8) est possible, voire un syndrome mononucléosique. Même si le nombre de CD4 remonte discrètement, la déplétion CD4 reste majeure et le rapport CD4/CD8 inférieur à 1. Certaines primo-infections graves peuvent se révéler par des infections opportunistes. Dans près de la moitié des cas, il existe une hépatite aiguë cytolytique, en général asymptomatique et anictérique, avec des transaminases entre 2 et 10 N, qui se corrigent en quelques semaines.
►Très peu spécifique, la primo-infection VIH peut faire évoquer de nombreux diagnostics différentiels : mononucléose, primo-infection à CMV, hépatites virales, grippe, rubéole, toxoplasmose, syphilis (possiblement associée !). Il faut donc proposer un dépistage du VIH à chaque fois que l’on évoque un de ces diagnostics ou devant un syndrome mononucléosique ou pseudo-grippal.
►Le diagnostic positif de primo-infection à VIH repose sur la confrontation des résultats des tests Elisa, de la charge virale (CV) VIH et du Western Blot. Attention : quand on suspecte une primo-infection, il ne faut utiliser ni les TROD ni les autotests.
1- Les tests Elisa de 4e génération dépistent à la fois l’antigène P24 et les anticorps anti-VIH. Ces tests peuvent être positifs dès le 10e jour de la primo-infection. Un deuxième Elisa reste indispensable, sur un deuxième prélèvement, pour confirmer la positivité. La positivité du 1er test doit immédiatement faire réaliser un Western Blot (WB) et une mesure de la charge virale.
2- La mesure de la charge virale (= ARN VIH plasmatique) est le marqueur le plus précocement détectable, dès 10 jours après la contamination. Elle devient l’examen-clé du diagnostic de primo-infection ; il est souhaitable que le résultat soit rendu en 48h au plus. Les virémies plasmatiques peuvent rapidement atteindre des titres >106 copies/ml, pour décroître progressivement et arriver au plateau d’équilibre 4 à 6 mois après la contamination.
3- L’antigène P24 est détectable environ 15 jours après la contamination et persiste 1-2 semaines avant de se négativer. Il ne devrait plus être utilisé pour confirmer la primo-infection.
4- Les anticorps anti-VIH sont détectables 22-26 jours après le contage.
►En résumé : aucun marqueur virologique n’est détectable au cours des 10 jours qui suivent le contage. À partir du 10e jour, le VIH peut être mis en évidence par Elisa, la charge virale, à défaut l’antigénémie P24 ; à ce stade, les anticorps peuvent n’être pas détectables et le WB négatif ou indéterminé.
À partir de la 3e semaine, l’ensemble des examens est positif avec une CV plus ou moins élevée et un WB constamment positif.
QUAND TRAITER, QUELS OBJECTIFS ?
Il aura fallu près de 30 ans pour démontrer définitivement le bénéfice du traitement antirétroviral (ARV) universel sur la morbimortalité, quel que soit le niveau de CD4. En dehors des rares cas d’atteinte méningée tuberculeuse ou cryptococcique chez un patient sida, le traitement doit être démarré rapidement.
Ce traitement encore plus vite institué en cas de primo-infection (au mieux dans les 24-48h) afin de limiter, d’une part, le remplissage du réservoir cellulaire viral et la destruction irréversible des CD4 et, d’autre part, le risque maximal de transmission.
Cela est loin d’être acquis puisqu’en 2013, seules 16 % des personnes ont été mises sous traitement dans l’année suivant le diagnostic.
►Les stratégies médicamenteuses requièrent une expertise spécialisée et sont en constante évolution. En 2017, le traitement d’initiation recommandé repose sur une trithérapie comportant 2 INTI. Le traitement ne sera jamais interrompu. Cependant, plusieurs études en cours suggèrent que lorsque la charge virale n’est pas trop élevée (<50 000 cp/mL), des traitements puissants en bithérapie peuvent conduire au contrôle virologique.
► En cas de primo-infection, le traitement associe 2 INTI (TDF/FTC = Truvada®) + un 3e agent qui est soit un IP/r (Prezista®/Norvir®) soit un inhibiteur de l’intégrase. Ce choix est instauré sans attendre les résultats du typage HLA- B*5701 et du test génotypique de résistance aux ARV. Le traitement sera secondairement adapté.
La mise en route du traitement ARV implique un effort de pédagogie et d’écoute car son efficacité repose sur une observance parfaite. Il faut notamment rassurer les patients qui craignent des effets secondaires, expliquer que plusieurs options thérapeutiques sont possibles et qu’il y a pour chacun un traitement qui sera à la fois efficace et bien toléré.
►L’objectif du premier traitement ARV est de contrôler au maximum la CV, c’est-à-dire obtenir une CV indétectable à 6 mois :
- à M1, la CV doit avoir baissé d’au moins 2 log copies/mL ;
- à M3, la CV doit être < 400 copies/mL ;
- à M6, la CV doit être < 50 copies/mL.
► Une fois le succès virologique obtenu, il est parfois utile voire nécessaire de modifier le traitement. Il s'agit d'individualiser la prescription pour gagner en tolérance (en réduisant l’exposition cumulée aux toxicités potentielles de chaque ARV) et/ou en simplicité tout en maintenant l'efficacité immunovirologique, si possible pour un coût moindre. Le seul dogme est celui du contrôle maximal de la réplication virale.
►Plusieurs stratégies d’allégement sont en cours d’évaluation : réduire le nombre de molécules (bi- ou monothérapie), de prises ou de comprimés ; traitement intermittent (prise des ARV 4 jours consécutifs /semaine [18]) ; ou encore trithérapie avec des doses réduites d’IP (darunavir). Les allègements concernent en particulier les patients diagnostiqués avec des CD4 élevés et une CV basse ou des patients dont la CV est durablement indétectable.
QUE FAIRE EN POST-EXPOSITION ?
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►Toute exposition sexuelle à risque doit faire l'objet, dans les meilleurs délais (toujours < 48h) d'une consultation médicale, soit aux urgences, soit d’emblée auprès d’un référent spécialisé.Cette consultation a pour objet d'évaluer le risque de transmission des virus VIH, VHC et VHB, de faire un bilan initial et de délivrer, si nécessaire un traitement post-exposition (TPE) pour une durée de 3 ou 5 jours, à débuter si possible dans les 4 premières heures. Ce traitement sera réévalué secondairement par un médecin référent qui prescrira le traitement pour 4 semaines. En parallèle, il faut s’efforcer de déterminer le statut sérologique du partenaire. Si la sérologie du partenaire est négative, le TPE pourra alors être interrompu.
► Le TPE est délivré uniquement par les pharmacies hospitalières. Le choix préférentiel est actuellement Eviplera®, en 1 comprimé/jour, pour sa bonne tolérance et son coût moindre. Il doit être pris au cours d’un repas et les IPP sont contre-indiqués.
► Le suivi biologique comporte :
- dans les 48h : sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, NFS, ALAT créatinine et test de grossesse ;
- à J15 pour les sujets traités : NFS, ALAT, créatinine ;
- à M1 : NFS, ALAT, créatinine, sérologies VHB, VHC, syphilis, PCR Chlamydiae, sérologie VIH pour les patients non traités ;
- à M2-3 : sérologies VIH, VHB, VHC, ALAT ;
- à M4 (= 3 mois après l’arrêt du traitement) : sérologies VIH, VHB, VHC.
PrEP : OÙ EN EST-ON ?
Bien que nécessaire, la seule incitation à utiliser des préservatifs ne permet pas de diminuer le nombre de nouvelles contaminations. Devant ce constat, il faut savoir qu’une prophylaxie pré-exposition (PrEP) est disponible en France depuis le 31 décembre 2015. Les essais contrôlés PROUD [12] et IPERGAY [13] ont étudié 2 modalités d’administration de ténofovirDF/emtricitabine (Truvada®) dans une population HSH fortement exposée : « continue » dans PROUD et « à la demande » dans IPERGAY. Ils ont montré une réduction de 86 % du risque d’acquisition du VIH : il faut prescrire une PrEP pendant 1 an à 13-18 patients pour éviter une nouvelle contamination. L’observance est un élément clé du succès : les deux cas d’acquisition d’une infection par le VIH dans IPERGAY concernent des personnes ayant arrêté la PrEP.
► La PrEP serait recommandée [2] chez plusieurs dizaines de milliers de personnes en France :
- HSH non infectés par le VIH « en échec de prévention traditionnelle », c’est-à-dire ayant eu des relations anales non protégées avec 2 partenaires ou plus en 6 mois, ou ayant présenté plusieurs épisodes d’IST (syphilis, Chlamydia, gonococcie ou primo-infection VHC ou VHB) dans l’année ou ayant eu plusieurs recours à un TPE dans l’année ou ayant l’habitude de consommer des substances psycho-actives lors de rapports sexuels ;
- personnes transgenres : dans les mêmes conditions que chez les HSH ;
- UDI avec partage de seringues ;
- prostitué(e)s exposé(e)s à des RS non protégés ;
- personnes en situation de vulnérabilité exposée à des RS non protégés à haut risque : avec des personnes ayant des partenaires sexuels multiples, ou originaire de région à prévalence du VIH >1%, ou avec un UDI ; ulcération génitale ou anale, IST associée, saignement.
► La PrEP peut être :
- soit « continue » : 1 comprimé de Truvada®/j. L’activité optimale protectrice chez les HSH est obtenue près 7 j ;
- soit « à la demande » (uniquement chez les HSH) : 2 comprimés de Truvada® pris entre 24h et 2h précédant l’acte sexuel, puis 1 comprimé 24h et 1 autre 48h après la prise qui a précédé la relation sexuelle.
► Les principaux effets indésirables de la PrEP dans les essais étaient des troubles digestifs (nausées, diarrhée, douleurs abdominales), concernant 13 % des participants de l’essai IPERGAY. On estime que moins de 1 % des patients arrêteront la PrEP en raison des effets secondaires. Deux essais [14,15] ont signalé une baisse modérée (≈1 %) de la densité minérale osseuse (DMO) pendant les premiers mois de PrEP mais se stabilisant ou se corrigeant à plus long terme. La surveillance de la DMO n’est donc pas justifiée.
► Sous PrEP, l’accompagnement est trimestriel, favorisant l’adhésion à des pratiques sexuelles à moindre risque et la mise à jour du statut vaccinal (hépatites A et B, méningocoque). Ce cadre qui peut sembler « contraignant » répond à la nécessité d’éviter le mésusage de la PrEP, de prévenir le risque de résistance chez les personnes qui continueraient la PrEP après une contamination non diagnostiquée, de surveiller le risque de désinhibition des comportements sexuels, et également de repérer la iatrogénie, puisque la PrEP s’adresse majoritairement à des patients en bonne santé.
► La surveillance biologique trimestrielle :
1- vérifie l’absence de primo-infection VIH par un Elisa combiné de 4e génération (les TROD et autotests ne doivent pas être utilisés).
2- surveille la fonction rénale si le DFG est compris entre 50 et 80 ml/mn (ou en cas de protéinurie > 1+) et l’arrêt de la PrEP si la clairance est < 50 ml/mn. Les néphrotoxiques doivent être évités.
3- dépiste les autres IST, très fréquentes. La découverte d’une infection active par le VHC ou VHB contre-indique a priori la PrEP. La proportion très élevée (28 % dans l’essai PROUD et 34 % dans l’essai IPERGAY) de personnes contractant d’autres IST est telle que l’adhésion au préservatif doit rester un objectif impératif.
Actuellement, la PrEP est prescrite par des médecins habilités exerçant soit dans les services hospitaliers spécialisés, soit dans les CeGIDD, soit dans d’autres structures comme les centres de santé sexuelle et les associations médicalisées.
Il n’est pas possible pour l’instant de se faire prescrire ni renouveler de la PrEP par un médecin généraliste en ville. L’ordonnance comportant la mention « prescription sous RTU », permet de se procurer le Truvada® en pharmacie hospitalière ou en pharmacie de ville. Une boîte de 30 comprimés coûte 451,27 €, pris en charge à 100 %. De nombreuses études sont en cours pour affiner les indications et la faisabilité et évaluer à long terme l’efficacité et le bénéfice coût-efficacité.
SUIVI SOUS TRAITEMENT
Après l’obtention d’une charge virale indétectable, des visites trimestrielles la première année puis au moins semestrielles peuvent être proposées, intercalées avec le bilan annuel de synthèse hospitalière. Ce suivi peut-être alterné entre médecin traitant et médecin hospitalier.
►Ainsi chez les patients dont l’ARN VIH est indétectable, les CD4 > 500/mm3, et en l’absence de comorbidité, la réalisation d’un bilan viro-immunologique semestriel est suffisant. À l’inverse, la poursuite d’un suivi hospitalier au minimum trimestriel est nécessaire tant que les CD4 restent < 200/mm3.
►Bilan biologique intermédiaire que le MG peut être amené à prescrire entre 2 consultations de synthèse annuelle hospitalière [2] :
- CV plasmatique
- NFS, typage CD4 et CD8 (optionnel si CD4 > 500/mm3 depuis au moins 3 ans)
- Transaminases, γGT
- Estimation du DFG
- Phosphorémie, glycosurie et protéinurie-albuminurie/créatininurie si traitement par ténofovir
- Sérologies VHB, VHC et syphilis en cas de situation récente d’exposition. Si Ac anti-HbS < 10 UI, proposer un rappel vaccinal (double dose).
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