Alors que la télémédecine est en plein essor, le Collège de la médecine générale (CMG) vient de publier, en duo avec le Conseil National Professionnel (CNP) de pédiatrie, des recommandations sur la prescription des antibiotiques en téléconsultation.
Réalisé à la suite d'une saisine de la DGS et de la DGOS, ce travail souligne les limites de l'exercice et pose les jalons d’une réflexion plus large sur les limites médicales de la téléconsultation.
Un risque de surprescription
« Alors qu'il y a probablement une surprescription des antibiotiques en télémédecine, nous avons essayé de cadrer les choses, explique le Pr Serge Gilberg, (médecin généraliste membre du CMG et co-auteur de ces recommandations) en s'intéressant aux situations qui pourraient justifier une prescription d’antibiotiques [chez l'adulte comme chez l'enfant] et en distinguant parmi elles, celles qui nécessitent un examen clinique préalable et imposent dès lors une consultation en présentiel. »
L’examen clinique souvent incontournable
Globalement, « le champ de la téléconsultation pour la prise en charge de pathologies infectieuses courantes reste limité », concluent les recos. Et dans la plupart des situations cliniques étudiées (infections respiratoires hautes, respiratoires basses, urinaires, digestives, génitales, cutanées), « la prescription d’antibiotique nécessite un examen physique ».
Soit que le diagnostic et l’indication d’antibiothérapie demandent à être confirmés cliniquement comme pour les otites moyennes aiguës par exemple (où l’examen otoscopique est indispensable) ou les sinusites aiguës maxillaires (qui nécessitent la recherche d’élément en faveur d’une étiologie bactérienne). Soit qu’elles requièrent un test dédié comme pour les angines (TDR) ou les infections urinaires (BU). Soit encore que l’examen clinique s’avère nécessaire pour identifier les complications et les signes de gravité associés.
Des exceptions qui confirment la règle
« Nous avons toutefois identifié quelques situations où cela est possible », nuance le Pr Gilberg, comme « chez certains malades chroniques bien connus de leur médecin ». Ainsi, « pour un patient suivi par le médecin prescripteur et présentant une maladie respiratoire chronique marquée par des épisodes infectieux fréquents (dilatation des bronches ou mucoviscidose par exemple), une prescription d’antibiotique est possible en téléconsultation après évaluation de la situation et absence de signe de gravité » précisent les recommandations.
Autre exception : même si la bandelette urinaire est préconisée par la SPILF pour le diagnostic de cystite aiguë, dans les formes simples de l’adulte, la prescription d’antibiotique pourrait être faisable en téléconsultation en présence des 4 signes suivant (dysurie, pollakiurie, absence de perte vaginale et absence de prurit vaginal) dont la capacité discriminante permet de s’affranchir de la BU.
Le document pointe également certains cas de figure spécifiques où la prescription d’antibiotique est concevable en distanciel, comme dans la borréliose de Lyme au stade d’érythème migrant ou après identification de la présence d’H.Pylori sur une biopsie gastrique.
Trois indications en prophylaxie
L'avis est moins sévère concernant les prescriptions à distance d'antibiotiques à visée prophylactique, l’indication reposant « essentiellement sur les données de l’entretien et la connaissance des antécédents du patient ». Dès lors, « la prescription d’antibiotiques est possible en téléconsultation par le médecin traitant en prévention de l’endocardite infectieuse lors de certains soins dentaires ; en prophylaxie de la méningite à méningocoque pour les sujets identifiés comme contact et en antibioprophylaxie dans l’entourage d’un patient présentant une coqueluche confirmée par PCR ».
Enfin, la téléconsultation « peut être parfois contributive pour préparer, en amont, une consultation au cabinet (prescription d’un prélèvement bactériologique) ou lors de la réévaluation de l’efficacité de l’antibiothérapie à 48-72 heures de certaines situations infectieuses ».
A noter que ces recommandations ne prennent en compte ni la télé-expertise ni les télécabines et téléconsultations avec matériel diagnostique connecté qui pourraient ouvrir des possibilités plus larges et « nécessiteront un avis complémentaire ».
Une réflexion en cours
Avec la montée en puissance des téléconsultations, qui représentent actuellement près d'un quart des consultations médicales, une réflexion est en cours sur les limites médicales de ce mode d'exercice, selon les pathologies ou situations cliniques. Après ce premier coup d'essai sur les pathologies infectieuses et la prescription d'antibiotiques, d'autres recommandations professionnelles devraient suivre, les autorités ayant demandé aux différentes spécialités de plancher sur le sujet.
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