QUELLE PRISE EN CHARGE ?

› Selon les recommandations HAS-AFSSAPS de 2009 (5), le traitement curatif des anévrismes de l'aorte abdominale concerne les sujets dont l'anévrisme, bien qu'asymptomatique, a atteint le seuil d'intervention de 50 mm de diamètre, ceux pour lesquels la symptomatologie, indépendamment de la taille de l'anévrisme, fait craindre une fissuration, et ceux pour lesquels la croissance de l'anévrisme est supérieure à 10 mm/an (1). « Le traitement des petits anévrismes emboligènes ou sacciformes est habituel. Chez les femmes, le seuil d'intervention est souvent ramené à 45 mm. »

› Le traitement chirurgical conventionnel consiste à mettre à plat l'anévrisme puis à insérer une prothèse synthétique tubulaire ou bifurquée. L'abord peut être une laparotomie, une lombotomie ou un abord vidéo-chirurgical. Les artères lombaires naissant du sac anévrismal sont oblitérées (sans conséquences cliniques dommageables en raison de la présence de nombreuses anastomoses), ce qui supprime le risque d'évolution secondaire. Le geste est réalisé soit de façon programmée, soit en urgence sur un anévrisme rompu.

« L'avantage de cette chirurgie est de supprimer tout risque de rupture. Les inconvénients à long terme, réduits par l'utilisation de la voie vidéoscopique, sont le préjudice esthétique et la survenue d'éventrations ou d'occlusions sur bride. »

Le risque opératoire doit être soigneusement évalué en tenant compte de l'âge du patient, de l'existence de comorbidités (coronaropathies, BPCO, cirrhose…), et des antécédents de chirurgie abdominale.

› Le traitement par voie endovasculaire, moins invasif, consiste à placer une endoprothèse par voie fémorale rétrograde. L'anévrisme de l'aorte abdominale n'est pas réséqué, mais exclu de la circulation sanguine, la prothèse créant une nouvelle voie de passage pour le sang et renforçant la paroi aortique.

Les complications possibles sont la migration du matériel prothétique, les endofuites (passage de sang entre la prothèse et la paroi de l'artère qui exposent au risque de rupture de la poche anévrismale), les occlusions secondaires. « Ce risque d'évolution secondaire, notamment la migration et les endofuites, grève encore actuellement la qualité des résultats obtenus par le traitement endo-vasculaire. »

› Le traitement médical du terrain athéroscléreux est essentiel afin de corriger les facteurs de risque cardiovasculaire et les comorbidités cardiovasculaires. Plusieurs buts sont poursuivis : limiter l'expansion de l'anévrisme, notamment grâce à l'arrêt du tabagisme, améliorer l'espérance de vie sans événement morbide, et amener ceux des patients qui devront être opérés à l'être dans de meilleures conditions, avec un ratio bénéfice-risque plus favorable. L'arrêt du tabagisme pourrait même diminuer la prévalence des anévrismes de l'aorte abdominale (rôle sur la survenue) (1).

› La Haute Autorité de santé recommande (1, 6) en conséquence :

– de proposer une aide au sevrage tabagique ;

– de normaliser la tension artérielle ;

– d'inciter à la pratique d’une activité physique régulière ;

– de contrôler un diabète préexistant ;

– de réduire l’hypercholestérolémie ;

– de réduire le surpoids.

› « La prescription d'aspirine est fréquente dans ce contexte, en raison de la présence constante

d'une thrombose anévrismale. Certains anévrismes sont d'ailleurs emboligènes. Les statines ont probablement un effet pléiotrope venant s'ajouter à leurs propriétés hypocholestérolémiantes. Quant aux macrolides, utilisés dans certaines études pour leur action anti-chlamydiae, les données sont contradictoires. »