Bénéfice et risque du traitement intensif de l’hypertension artérielle chez les adultes âgés de 60 ans et plus : revue systématique et méta-analyse
Weiss J, Freeman M, Law A, et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2017. http://dx.doi.org/10.7326/M16-1754
CONTEXTE
L’HTA est le motif de consultation le plus fréquent en médecine générale : en moyenne 14 patients par semaine (1) dont 75 % âgés de 60 ans ou plus (1). Pour eux, la dernière recommandation de la HAS (2) préconise une cible de pression artérielle systolique (PAS) < 150 mmHg sans argument indiscutable à cause du trop peu et de l’hétérogénéité des essais randomisés ayant directement comparé des cibles de PAS différentes, ou un traitement intensif vs standard dans cette population particulière.
OBJECTIFS
Déterminer le niveau de PAS ayant le ratio bénéfice/risque le plus favorable chez les patients hypertendus âgés de 60 ans ou plus.
MÉTHODE
Revue systématique et méta-analyse des études ayant comparé différentes cibles de PAS ou un contrôle intensif vs standard et ayant rapporté des événements cliniques. Les études ont été recherchées dans toutes les bases bibliographiques jusqu’à septembre 2016. Les critères de jugement d’efficacité étaient la mortalité totale, les AVC (fatals ou non) et les événements cardiaques (infarctus et mort subite). Les critères de jugement de sécurité d’emploi étaient les altérations cognitives, les chutes, les fractures, les syncopes, et les insuffisances rénales sévères. La méta-analyse a poolé les résultats de chaque essai à l’aide d’un modèle à effet aléatoire pour combiner les risques relatifs stratifiés sur la PAS à l’inclusion. Afin de vérifier que les effets observés étaient homogènes chez des patients plus âgés, une analyse de sensibilité a été faite chez les patients âgés ≥ 70 ans. Les évènements ont été analysés selon que la PAS sous traitement était < 150 mmHg, < 140 mmHg ou moins.
RÉSULTATS
Sur les 330 études collectées dans la littérature, 21 correspondaient aux critères de sélection et ont été retenues : 18 essais randomisés et 3 études de cohorte. Six n'ont pas été incluses dans la méta-analyse pour des raisons méthodologiques légitimes. Parmi les 15 essais randomisés restants, 7 comparaient des cibles de PAS à atteindre et 8 un contrôle strict de la PAS vs un contrôle standard.
Chez les hypertendus traités ≥ 60 ans, une PAS < 150 mmHg réduit significativement la mortalité totale : RR = 0,90 ; IC 95 % = 0,83-0,98, les évènements cardiaques : RR = 0,77 ; IC 95 % = 0,68-0,89, et les AVC : RR = 0,74 ; IC 95 % = 0,65-0,84. Chez ces mêmes patients, une PAS < 140 mmHg ne réduit ni mortalité totale : RR = 0,86 ; IC 95 % = 0,69-1,06, ni les évènements cardiaques : RR = 0,82 ; IC 95 % = 0,64-1,00, mais elle réduit marginalement les AVC : RR = 0,79 ; IC 95 % = 0,59-0,99.
Enfin, en termes de sécurité d’emploi, pour une PAS < 150 mmHg, il n’y avait pas d’augmentation significative des altérations cognitives, des chutes, des fractures, des syncopes, et des insuffisances rénales sévères, ni d’altération de la qualité de vie.
COMMENTAIRES
Cette revue de la littérature avec méta-analyse conduite par des généralistes/gériatres américains est un peu fouillis et floue, mais elle s’est intéressée à un sujet qui fait débat depuis la publication de Sprint (3, 4) et de son volant préspécifié chez les plus de 75 ans (5).
Dans la population âgée de Sprint (2 636 patients suivis pendant 3,2 ans), la PAS sous traitement du groupe intervention était de 123 mmHg vs 134,8 mmHg dans le groupe témoin. Il y a eu une réduction significative des événements CV (critère principal très hétérogène) : RR = 0,66 ; IC 95 % = 0,51-0,85, et de la mortalité totale (critère secondaire) : RR = 0,67 ; IC 95 % = 0,49-0,91 (NNT 3,2 ans = 40). En termes de sécurité d’emploi, il n’y avait pas de différence entre les groupes, mais la tendance était toujours en défaveur du groupe intervention. De plus, l’arrêt prématuré légitime de l’essai a probablement surestimé l’efficacité et sous-estimé les risques. Dans Sprint princeps (4), l’âge moyen était de 68 ans et pour la même efficacité, il y avait significativement plus d’hypotensions : NST pendant 3,2 ans pour observer une hypotension symptomatique supplémentaire = 72, de syncopes : NST = 91, d’anomalies électrolytiques : NST = 100, et surtout d’insuffisance rénale aiguë : 4,4 % vs 2,6 %, NST = 56.
Au total, comme le préconise la HAS, contrôler la PAS des hypertendus âgés de plus de 60 ans entre 140 et 150 mmHg a probablement le meilleur ratio bénéfice/risque, quel(s) que soient l’(es) antihypertenseur(s) choisi(s) selon le profil, la tolérance et les préférences du patient.
Weiss J, Freeman M, Law A, et al. Benefits and Harms of Intensive Blood Pressure Treatment in Adults Aged 60 Years or Older : A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med 2017. http://dx.doi.org/10.7326/M16-1754
CONTEXTE
L’HTA est le motif de consultation le plus fréquent en médecine générale : en moyenne 14 patients par semaine (1) dont 75 % âgés de 60 ans ou plus (1). Pour eux, la dernière recommandation de la HAS (2) préconise une cible de pression artérielle systolique (PAS) < 150 mmHg sans argument indiscutable à cause du trop peu et de l’hétérogénéité des essais randomisés ayant directement comparé des cibles de PAS différentes, ou un traitement intensif vs standard dans cette population particulière.
OBJECTIFS
Déterminer le niveau de PAS ayant le ratio bénéfice/risque le plus favorable chez les patients hypertendus âgés de 60 ans ou plus.
MÉTHODE
Revue systématique et méta-analyse des études ayant comparé différentes cibles de PAS ou un contrôle intensif vs standard et ayant rapporté des événements cliniques. Les études ont été recherchées dans toutes les bases bibliographiques jusqu’à septembre 2016. Les critères de jugement d’efficacité étaient la mortalité totale, les AVC (fatals ou non) et les événements cardiaques (infarctus et mort subite). Les critères de jugement de sécurité d’emploi étaient les altérations cognitives, les chutes, les fractures, les syncopes, et les insuffisances rénales sévères. La méta-analyse a poolé les résultats de chaque essai à l’aide d’un modèle à effet aléatoire pour combiner les risques relatifs stratifiés sur la PAS à l’inclusion. Afin de vérifier que les effets observés étaient homogènes chez des patients plus âgés, une analyse de sensibilité a été faite chez les patients âgés ≥ 70 ans. Les évènements ont été analysés selon que la PAS sous traitement était < 150 mmHg, < 140 mmHg ou moins.
RÉSULTATS
Sur les 330 études collectées dans la littérature, 21 correspondaient aux critères de sélection et ont été retenues : 18 essais randomisés et 3 études de cohorte. Six n'ont pas été incluses dans la méta-analyse pour des raisons méthodologiques légitimes. Parmi les 15 essais randomisés restants, 7 comparaient des cibles de PAS à atteindre et 8 un contrôle strict de la PAS vs un contrôle standard.
Chez les hypertendus traités ≥ 60 ans, une PAS < 150 mmHg réduit significativement la mortalité totale : RR = 0,90 ; IC 95 % = 0,83-0,98, les évènements cardiaques : RR = 0,77 ; IC 95 % = 0,68-0,89, et les AVC : RR = 0,74 ; IC 95 % = 0,65-0,84. Chez ces mêmes patients, une PAS < 140 mmHg ne réduit ni mortalité totale : RR = 0,86 ; IC 95 % = 0,69-1,06, ni les évènements cardiaques : RR = 0,82 ; IC 95 % = 0,64-1,00, mais elle réduit marginalement les AVC : RR = 0,79 ; IC 95 % = 0,59-0,99.
Enfin, en termes de sécurité d’emploi, pour une PAS < 150 mmHg, il n’y avait pas d’augmentation significative des altérations cognitives, des chutes, des fractures, des syncopes, et des insuffisances rénales sévères, ni d’altération de la qualité de vie.
COMMENTAIRES
Cette revue de la littérature avec méta-analyse conduite par des généralistes/gériatres américains est un peu fouillis et floue, mais elle s’est intéressée à un sujet qui fait débat depuis la publication de Sprint (3, 4) et de son volant préspécifié chez les plus de 75 ans (5).
Dans la population âgée de Sprint (2 636 patients suivis pendant 3,2 ans), la PAS sous traitement du groupe intervention était de 123 mmHg vs 134,8 mmHg dans le groupe témoin. Il y a eu une réduction significative des événements CV (critère principal très hétérogène) : RR = 0,66 ; IC 95 % = 0,51-0,85, et de la mortalité totale (critère secondaire) : RR = 0,67 ; IC 95 % = 0,49-0,91 (NNT 3,2 ans = 40). En termes de sécurité d’emploi, il n’y avait pas de différence entre les groupes, mais la tendance était toujours en défaveur du groupe intervention. De plus, l’arrêt prématuré légitime de l’essai a probablement surestimé l’efficacité et sous-estimé les risques. Dans Sprint princeps (4), l’âge moyen était de 68 ans et pour la même efficacité, il y avait significativement plus d’hypotensions : NST pendant 3,2 ans pour observer une hypotension symptomatique supplémentaire = 72, de syncopes : NST = 91, d’anomalies électrolytiques : NST = 100, et surtout d’insuffisance rénale aiguë : 4,4 % vs 2,6 %, NST = 56.
Au total, comme le préconise la HAS, contrôler la PAS des hypertendus âgés de plus de 60 ans entre 140 et 150 mmHg a probablement le meilleur ratio bénéfice/risque, quel(s) que soient l’(es) antihypertenseur(s) choisi(s) selon le profil, la tolérance et les préférences du patient.
Bibliographie
1- Observatoire
de la médecine générale. http://omg.sfmg.org/content/donnees/donnees.php
2- HAS. Prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_39085/fr/recherche?portlet=c_390…
3- Félibre S. SPRINT : un essai qui changera les recommandations (et les pratiques) dans l’HTA. Le Généraliste 2016;2742.
4- The SPRINT Research Group. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Controls. N Engl J Med 2015;373:2103-16.
5- Williamson JD, Supiano MA, Applegate WB et al. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315:2673-82. http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.7050
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