INTRODUCTION ET ÉPIDÉMIOLOGIE
Historiquement, une hypersécrétion acide, certains facteurs alimentaires ou le stress avaient été suspectés comme étant à l'origine de la plupart des ulcères gastro-duodénaux (UGD), mais la découverte de l'infection par Helicobacter pylori (HP) et une très large utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) dans la seconde moitié du XXe siècle ont modifié ce paradigme. Ainsi, l’évolution et le pronostic de la maladie ulcéreuse ont été bouleversés depuis la découverte des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et grâce à l’éradication d’Helicobacter pylori. Le rôle pathogène de cette bactérie a été décrit la première fois par Robin Warren et Barry Marshall en 1983, récompensés par un prix Nobel de médecine en 2005 pour cette découverte.
Un ulcère gastro-duodénal est défini comme une perte de substance muqueuse atteignant la musculeuse. La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est plurifactorielle, résultant d’un déséquilibre entre les facteurs d’agression et les facteurs de défense et de réparation de la muqueuse gastro-duodénale.
La prévalence de l'UGD dans la population générale a été estimée à environ 5-10 %, et l'incidence à 0,1-0,3 % par an. Cependant, ces chiffres sont probablement surestimés, au moins dans les pays développés. La mortalité associée à l'UGD a atteint un pic à la fin du XIXe siècle et a diminué au XXe siècle. Bien que la baisse concerne tous les types d'ulcères (associés à HP, associés aux AINS et idiopathiques), on constate surtout une diminution de la prévalence de l'infection à HP dans la population. Aujourd'hui, en France, environ 90 000 nouveaux cas d’UGD sont diagnostiqués chaque année.
La maladie ulcéreuse évolue par poussées et l’ulcère peut être symptomatique ou non, peut se compliquer d’hémorragie, de perforation ou de sténose digestive. La mortalité des patients hospitalisés pour une hémorragie digestive secondaire à un UGD est de l’ordre de 2 à 10 % (1).
MÉCANISMES PHYSIOPATHOLOGIQUES ET FACTEURS DE RISQUE
L’infection à Helicobacter pylori et la prise d'AINS ou d'aspirine sont les principaux facteurs de risque d'ulcères gastro-duodénaux (80 %) (2). Néanmoins, seules quelques personnes infectées par Helicobacter pylori ou prenant des AINS ou de l'aspirine développent un ulcère gastro-duodénal, suggérant ainsi que la susceptibilité individuelle à la virulence bactérienne et à la toxicité des médicaments est essentielle au déclenchement des lésions muqueuses.
La mise en évidence d’Helicobacter pylori dans la maladie ulcéreuse a permis de mieux comprendre certains aspects de la physiopathologie. Il s’agit d’une bactérie pathogène très répandue, à Gram négatif, spiralée, munie de flagelles lui conférant une mobilité importante et ayant la capacité de coloniser l’épithélium de surface de la muqueuse gastrique. Cette bactérie survit dans la cavité gastrique grâce à son activité uréase qui produit de l’ammoniaque et permet de tamponner l’acidité gastrique, et grâce à sa production de facteurs d’adhésion. Elle peut être responsable d’une réaction inflammatoire chronique de la muqueuse épithéliale. La prévalence de l’infection par Helicobacter pylori dépend de l’âge et du pays d’origine. Le seul réservoir connu de la bactérie est l’estomac humain, ce qui implique une transmission interhumaine oro-orale ou orofécale. Dans les pays en voie de développement, où le niveau d’hygiène est bas, favorisant ce mode de transmission, la contamination se fait majoritairement dans l’enfance. La prévalence est de plus de 80 % en Afrique, en Russie, en Europe de l’Est et en Asie du Sud-Est. Dans les pays développés, la prévalence est plus faible, de l’ordre de 30 à 50 % à l’âge adulte. Le facteur de risque majeur est le statut socio-économique durant l’enfance ; la transmission est favorisée par des conditions sanitaires mauvaises.
La consommation d'AINS et d’aspirine multiplie, respectivement par quatre et par deux, le risque de saignement d’un ulcère (par rapport à un patient n’en consommant pas) (2).
Les autres causes d’ulcères sont notamment la maladie de Crohn, le syndrome de Zollinger-Ellison (qui associe ulcères duodénaux et diarrhée sécrétoire), des infections virales et d’autres causes plus rares résumées dans le tableau 1. Enfin, des cancers (lymphome et adénocarcinome) peuvent prendre l’aspect d’un ulcère, raison pour laquelle il est indispensable de vérifier la bonne cicatrisation d’un ulcère gastrique.
SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC
Les symptômes d’un UGD sont variables et ont une valeur prédictive limitée car ils sont souvent aspécifiques. Les patients souffrant d'ulcères duodénaux ont généralement une sensation de faim ou des douleurs abdominales nocturnes. En revanche, les patients souffrant d'ulcères gastriques présentent des douleurs abdominales post-prandiales, des nausées, des vomissements et une perte de poids. Les patients âgés atteints d'ulcère gastro-duodénal sont souvent asymptomatiques ou ne présentent que des symptômes légers. Enfin, la plupart des ulcères (environ deux tiers, selon les études) sont découverts fortuitement et diagnostiqués au cours d’une gastroscopie.
L'hémorragie, la perforation ou la sténose digestive sont les principales complications de l'UGD. L’hémorragie ulcéreuse, qui se manifeste par un méléna et/ou une hématémèse, peut survenir sans aucun symptôme avant-coureur chez près de la moitié des patients. Le nombre d'admissions à l'hôpital pour une hémorragie due à un ulcère gastro-duodénal a régulièrement diminué dans le monde mais le taux de létalité reste stable (3). La perforation se manifeste généralement par l'apparition soudaine d'une douleur épigastrique intense avec une mortalité pouvant atteindre 20 % (selon l’âge et les comorbidités).
L'endoscopie digestive haute est le gold standard du diagnostic de l'ulcère gastro-duodénal. Outre l'exclusion des tumeurs malignes, la détection de l'infection par H. pylori par histologie est essentielle sur le plan thérapeutique (possibilité de réalisation d’un antibiogramme). Étant donné que HP est à l'origine de la plupart des types d'UGD, une stratégie de tests non invasifs (en particulier la sérologie Helicobacter pylori) est préconisée en France chez les patients de moins de 50 ans qui présentent une dyspepsie non explorée et aucun symptôme alarmant (lire p. 21, prévention des ulcères), devant une prévalence de HP supérieure à 20 % et une incidence du cancer gastrique rare (4). Chez les patients plus âgés (> 50 ans), l'endoscopie œsogastro-duodénale (EOGD) est l’examen recommandé en première intention pour exclure ou confirmer la maladie par une biopsie de la muqueuse gastrique et rechercher un diagnostic différentiel.
PRISE EN CHARGE
L’UGD cicatrise spontanément en 4 semaines dans 40 à 75 % des cas. La récidive survient après cicatrisation en l’absence de traitement médical dans 60 à 80 % des cas. Les facteurs de rechute rapide sont la présence d’Helicobacter pylori, l’âge jeune, le sexe masculin, le tabagisme, le stress et la persistance d’érosions bulbaires après cicatrisation de l’ulcère.
L’apparition des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) et l’éradication d’Helicobacter pylori sont responsables de la diminution de la prévalence de la maladie ulcéreuse. Sous traitement médical, les douleurs disparaissent en quelques jours et la cicatrisation est obtenue en moins de 4 semaines dans 75 % des cas et en 6 semaines pour plus de 90 % des cas d’ulcères. Les principaux facteurs de résistance au traitement médical sont l’hypersécrétion acide, la prise d’AINS ou d’aspirine et le tabagisme.
La prévention de la récidive des ulcères est l'objectif à long terme le plus important pour réduire la morbidité et la mortalité. De nombreuses études suggèrent ainsi que l'éradication de l'infection à HP suffit à guérir les ulcères gastro-duodénaux et à prévenir les rechutes et les complications. Cependant, l’efficacité du traitement de l'infection par HP est un défi mondial en raison de la prévalence croissante de la résistance aux antibiotiques.
Les traitements de première intention standard reposaient initialement sur un inhibiteur de la pompe à protons et deux antibiotiques, tels que la clarithromycine et l'amoxicilline ou le métronidazole, administrés pendant 7 à 14 jours (appelés trithérapie à base d'IPP). Cependant, l’antibiorésistance a entraîné une nette diminution de l’efficacité de l'éradication d'HP qui est passée de plus de 90 % il y a vingt ans à moins de 70 % aujourd'hui (4). En théorie, le traitement devrait donc être basé systématiquement sur l’utilisation d’un antibiogramme. Malheureusement, celui-ci n’est pas toujours disponible en pratique quotidienne. Ainsi, le traitement standard de première intention recommandé en l’absence d’antibiogramme disponible est soit une quadrithérapie contenant du bismuth pendant 10 jours (IPP, un sel de bismuth, tétracycline et métronidazole), soit une quadrithérapie concomitante sans bismuth (IPP, clarithromycine, amoxicilline et métronidazole) pendant 14 jours ; les deux schémas ayant un taux d'éradication d’Helicobacter pylori supérieur à 90 %.
Les traitements de 2e, 3e et 4e ligne entrent dans le cadre d’une expertise spécifique, ces patients devant être référés au gastro-entérologue.
L’éradication de l’infection à Helicobacter pylori a deux intérêts : la prévention des ulcères gastro-duodénaux et la prévention des adénocarcinomes gastriques. En effet, HP joue un rôle dans la carcinogénèse de l’estomac, ce dernier survenant chez 1 % des patients ayant une infection chronique à HP, après le passage par plusieurs stades (gastrite chronique --> atrophie gastrique --> métaplasie intestinale --> dysplasie --> cancer).
Un contrôle de l’éradication est nécessaire en fin de traitement. Il se fait par un test respiratoire à l’urée marquée qui doit être réalisé à jeun au moins 4 semaines après la fin du traitement antibiotique et au moins 2 semaines après la fin du traitement par IPP.
Les AINS et l'aspirine sont la cause la plus importante d'ulcère gastro-duodénal dans les pays développés (où la prévalence de l'Helicobacter pylori est en baisse) (5). Comme les ulcères associés à l’HP ne peuvent être différenciés des ulcères associés aux AINS, il est recommandé de rechercher cette bactérie et, si elle est retrouvée, de traiter l’infection à HP. Plus de 85 % des ulcères associés aux AINS ou à l'aspirine guérissent après 6 à 8 semaines de traitement par IPP, à condition que les AINS ou l'aspirine soient arrêtés. La guérison des ulcères peut être obtenue mais elle est retardée si les patients continuent à utiliser des AINS.
Pour rappel, le tableau 2 présente les différentes posologies d’IPP possibles (6).
La prévention de l'ulcère gastro-duodénal et des complications associées chez les patients sous AINS ou aspirine nécessite l’utilisation d’un traitement par IPP au long cours chez les patients dits à haut risque (âge > 65 ans, antécédents d'ulcères, un traitement concomitant par anticoagulants, corticostéroïdes ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine).
En l’absence de traitement, la maladie ulcéreuse peut se compliquer à n’importe quel moment de son évolution par une hémorragie (35 % des cas), une perforation (6 à 11 %), la sténose restant beaucoup plus rare.
PRISE EN CHARGE D’UN ULCÈRE GASTRO-DUODÉNAL HÉMORRAGIQUE
Les ulcères gastro-intestinaux hémorragiques représentent 40 à 60 % de toutes les causes d'hémorragie digestive. La prise en charge d’un ulcère hémorragique se fait au sein d’une structure hospitalière. C’est une urgence médico-endoscopique dont le déroulé se fait en plusieurs étapes :
Prise en charge médicale pré-endoscopique
L’évaluation de l’état hémodynamique du patient est primordiale. En cas de défaillance hémodynamique, un remplissage par soluté cristalloïdes doit être entrepris. Concernant la politique de transfusion, celle-ci doit être restrictive avec un seuil transfusionnel d’hémoglobine de 7 g/dL (en l’absence de comorbidité cardiovasculaire) avec une hémoglobine post-transfusionnelle cible entre 7-9 g/dL.
Il est recommandé de débuter par un inhibiteur de la pompe à protons dès que possible (avant l’endoscopie) à forte dose (bolus de pantoprazole 80 mg puis 8 mg/h). La pose d’une sonde nasogastrique pour aspirer ou laver le contenu de l’estomac n’est pas recommandée. L’intubation oro-trachéale systématique pour réaliser l’endoscopie digestive n’est pas recommandée sauf en cas de présence d’une encéphalopathie, d’une hématémèse en cours ou d’une agitation. La vidange de l’estomac par de l’érythromycine avant l’endoscopie est recommandée en cas d’hémorragie cliniquement sévère ou en cours.
Prise en charge endoscopique et/ou radiologique
L’endoscopie œsogastro-duodénale doit être réalisée dans les 24 heures suivant le début de l’hémorragie digestive. Celle-ci permet de :
– poser le diagnostic positif d’UGD,
– déterminer la classification de Forrest (cf. tableau 3), qui évalue le risque de persistance du saignement, de récidive hémorragique et le risque de décès, celui-ci étant plus élevé pour des ulcères à haut risque (Forrest I, IIa et IIb),
– réaliser un traitement endoscopique de la lésion, si besoin.
Les traitements endoscopiques disponibles sont :
– l’injection de sérum adrénaliné aux berges de l’ulcère (action vasoconstrictrice temporaire),
– la coagulation thermique, qui permet de coaguler l’ulcère (outil d’endothérapie branché à un bistouri électrique),
– la pose d’un clip pour fermer l’ulcère en rapprochant les berges.
Globalement, pour les ulcères qui saignent ou avec un vaisseau visible, un traitement endoscopique est indispensable. En cas de saignement non contrôlé par l’endoscopie, une embolisation artérielle (artère gastro-duodénale) en radiologie interventionnelle peut être envisagée. La prise en charge chirurgicale (gastrectomie d’hémostase), qui était auparavant la pierre angulaire du traitement des ulcères hémorragiques réfractaires au traitement endoscopique, est désormais l’exception.
Prise en charge médicale post-endoscopique
Pour les ulcères à haut risque (Forrest I, IIa et IIb), les IPP sont poursuivis à haute dose en intraveineux à la seringue électrique (IVSE) pour une durée totale de 72 heures. Pour les ulcères à faible risque (Forrest IIc et III), un traitement par IPP simple dose seul est suffisant.
Concernant la gestion des anticoagulants et antiagrégants plaquettaires, celle-ci est résumée dans le tableau 4.
Contrôle de la cicatrisation
Une EOGD de contrôle systématique est recommandée en cas d’ulcère gastrique en fin de traitement (soit 4 à 8 semaines après le diagnostic) pour vérifier la bonne cicatrisation sous IPP. En cas d’ulcère persistant, des biopsies des berges de l’ulcère doivent être faites pour éliminer un diagnostic différentiel (adénocarcinome gastrique, lymphome du MALT).
L’EOGD de contrôle n’est pas recommandée en cas d’ulcère duodénal.
PRÉVENTION DES ULCÈRES
Le traitement par IPP
La prévention des ulcères avec un traitement par IPP est indiquée chez des patients qui prennent des AINS et qui :
– ont un âge > 65 ans,
– ont un antécédent d’UGD,
– prennent des anticoagulants ou des antiagrégants plaquettaires.
Le dépistage de l’infection à Helicobacter pylori
Il est recommandé de dépister une infection à Helicobacter Pylori dans les situations suivantes :
– ulcère ou situation à risque d’ulcère : antécédent d’ulcère gastro-duodénal, dyspepsie chronique avec endoscopie digestive normale ;
– prévention du cancer gastrique : antécédent familial au premier degré de cancer de l’estomac, syndrome de prédisposition aux cancers digestifs, avant une chirurgie bariatrique, antécédent chirurgical gastrique (gastrectomie partielle, traitement endoscopique de lésions cancéreuses gastriques), lésions pré-néoplasiques gastriques (atrophie sévère, dysplasie, métaplasie intestinale), lymphome du MALT gastrique ;
– autres : anémie ferriprive ou carence en vitamine B12 sans cause retrouvée, lors de toute EOGD.
La recherche d’une infection à HP se fait par l’endoscopie œsogastro-duodénale avec des biopsies de l’antre, de l’angulus et du fundus. Les biopsies sont analysées en anatomopathologie avec recherche de la bactérie et des potentielles complications de la gastrite à HP (atrophie, métaplasie, dysplasie, adénocarcinome, lymphome).
La recherche de l’infection avec une sérologie HP n’est recommandée qu’en cas d’ulcère hémorragique, chez les apparentés au premier degré d’un cancer gastrique < 40-45 ans, ou en cas de purpura thrombopénique immunologique. La sérologie témoigne d’une infection passée ou en cours par la bactérie mais ne permet pas de contrôler l’éradication (la sérologie restera positive malgré un traitement d’éradication bien mené).
Après un traitement de l’infection à Helicobacter pylori, le contrôle de l’éradication se fait par un test respiratoire à l’urée marquée (test réalisé en laboratoire de ville).
Un contrôle par biopsies au cours d’une EOGD (pour contrôle de cicatrisation de l’ulcère par exemple) est également possible. En cas d’échec d’éradication, les biopsies permettront la réalisation d’un antibiogramme pour adapter le traitement de deuxième ligne. Un dépistage de l’infection à Helicobacter pylori par test respiratoire à l’urée marquée n’est pas indiqué (cf. tableau 5).
CONCLUSION
La maladie ulcéreuse gastro-duodénale est une maladie fréquente dans la population générale dont le diagnostic est posé au cours d’une EOGD. La recherche d’une prise d’AINS et d’une infection à HP doit être systématique. La prise en charge d’un ulcère hémorragique est hospitalière avec une EOGD (avec un éventuel traitement endoscopique) et des IPP IV.
Une endoscopie de contrôle doit être systématiquement réalisée en cas d’ulcère gastrique pour ne pas méconnaître un cancer sous-jacent.
La prévention des UGD passe par un dépistage de l’infection à HP et son éradication chez les sujets à risque, et par un traitement par IPP si le patient est traité par AINS ou aspirine et qu’il a plus de 65 ans, reçoit un autre traitement (anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire) ou qu’il a un antécédent d’UGD.
Dr Alix Riescher Tuczkiewicz, Dr Antoine Chupin (service de gastro-entérologie et d’endoscopies digestives - hôpital européen Georges-Pompidou – AP-HP Centre - université de Paris, 20, rue Leblanc, 75015 Paris)
BIBLIOGRAPHIE
1. Laine L. Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer. N Engl J Med. 2016.
2. Malfertheiner P. Peptic ulcer disease. Lancet. 2009.
3. Sung JJ. Systematic review: the global incidence and prevalence of peptic ulcer disease. Aliment Phamacol Ther. 2009.
4. Malfertheiner P. Management of Helicobacter pylori infection. Gut. 2012.
5. Fujinami H. A study of the changes in the cause of peptic ulcer bleeding. World J Gastrointest Endosc. 2012.
6. HAS. Bon usage du médicament, les inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte. 2009.
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