Chez un patient ayant des douleurs chroniques d’origine cancéreuse, des accès douloureux transitoires et spontanés peuvent survenir malgré un traitement de fond par opioïdes à posologie stable. Les experts de l’HAS ont récemment publié une fiche de bon usage du médicament dans cette indication dont voici les principaux messages.
=Les accès douloureux paroxystiques (ADP) surviennent sans lien ni avec la dose ni avec le rythme d’administration du traitement de fond. Le paroxysme est atteint en moins de 3 minutes. Dans la moitié des cas, la douleur dure plus de 30 minutes. Les ADP doivent être distingués des accès douloureux survenant en fin de dose et qui justifient une augmentation de la dose ou du nombre d’inter-doses de morphiniques. Donc, avant de commencer le traitement d’un ADP, le traitement de fond doit être stabilisé.
= Les patients concernés par ce type de traitement sont ceux prenant au moins : soit 60 mg par jour de morphine orale, soit 30 mg par jour d’oxycodone, soit 8 mg par jour d’hydromorphone orale, soit 25 µg par heure de fentanyl transdermique, soit une dose équianalgésique d’un autre opioïde, et ce pendant au moins une semaine.
= Le fentanyl par voie transmuqueuse est un traitement efficace des ADP chez les patients déjà sous traitement de fond optimal par opioïdes. Attention, il ne remplace pas le traitement de fond, mais doit lui être associé. L’utilisation dans cette indication des formes orales à libération immédiate de morphine est moins adaptée (délai d’action trop long).
= Quatre spécialités à base de fentanyl sont actuellement indiquées dans le traitement des ADP liés au cancer.
- Abstral® (100, 200, 300, 400, 600 ou 800 µg) comprimé sublingual à dissolution rapide.
- Actiq® (200, 400, 600, 800, 1 200 ou 1 600 µg) comprimé avec applicateur buccal.
- Effentora® (100, 200, 400, 600 ou 800 µg) comprimé gingival utilisant la technique de diffusion de principe actif Oravescent®.
- Instanyl® (50, 100 ou 200 µg/dose) solution pour pulvérisation nasale.
= En pratique,
- On débute par la dose la plus faible de fentanyl transmuqueux. Aucun des médicaments sus-cités n’a démontré d’avantage clinique par rapport aux autres. Le choix se fait en fonction du mode d’administration, en accord avec le patient et en tenant compte des affections éventuellement associées. En cas de changement de forme galénique, il faut reprendre la titration au début car les profils d’absorption diffèrent.
- Les patients doivent attendre au moins 4 heures avant de traiter un nouvel accès paroxystique. La survenue de plus de 4 accès par jour nécessite une adaptation du traitement de fond.
- Soit le soulagement de la douleur est satisfaisant, alors la dose est efficace. Soit le soulagement n’est pas suffisant, et alors on réadministre la même dose. On envisage la dose immédiatement supérieure pour l’accès suivant et attendre au moins 4 heures avant de traiter un nouvel ADP.
=La titration du fentanyl se fait sous étroite surveillance cardio-respiratoire en raison du risque de dépression
respiratoire grave. Une prudence particulière est recommandée chez les patients présentant une affection favorisant une dépression respiratoire ou chez ceux prenant des médicaments ayant ce type d’effet (benzodiazépine, par exemple).
=Le fentanyl est un stupéfiant. Sa prescription, toujours sur ordonnance dite sécurisée, est limitée à 28 jours. Sa délivrance est fractionnée, de 7 jours maximum, sauf mention expresse du prescripteur « Délivrance en une fois ».
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