Une des particularités de cette contraception est de porter de nombreuses idées reçues qui sont à déconstruire. De prime abord, toutes les femmes peuvent bénéficier d’une pose d'un dispositif intra-utérin (DIU), quel que soit leur âge ou leur parité (1). Le DIU peut être proposé aux adolescentes et aux nullipares du fait d’une très bonne efficacité et d’un taux élevé de continuation au prix d’un risque faible de complications. Il n’y a plus de limitation concernant la durée de la contraception attendue, une femme pouvant avoir un DIU sur six mois ou un an s’il s’agit de son choix personnel, ou du fait d'effets indésirables survenant après la pose.
→ Quel DIU pour quelle femme ? Il existe de nombreux DIU au cuivre disponibles (tab. 1). Le DIU de référence est en T, de taille standard (2). Son tube inserteur est rigide et son diamètre un peu plus grand que les autres DIU disponibles. Cependant, il présente l’avantage d’être efficace plus longtemps (au moins dix ans). Les autres DIU présentent des caractéristiques théoriques concernant le type d’utérus (inserteur souple pour les utérus rétroversés), la parité (short, standard), les antécédents d’expulsion (oméga) ou la difficulté de pose (DIU en O). Cependant, ces allégations ne sont pas basées sur des études cliniques (2).
Le DIU au lévonorgestrel (parfois appelé SIU pour système intra-utérin) présente des avantages sur le volume menstruel et peut être un excellent choix lors de menstruations trop abondantes ou d'adénomyose .
MYTHES ET MALENTENDUS
→ Grossesse extra-utérine Malentendu classique du dispositif intra-utérin, un antécédent de grossesse extra-utérine (GEU) n’est pas une contre-indication à la pose d’un DIU. En réalité, le DIU au cuivre protège du risque de GEU d’un facteur 10 environ par rapport à l’absence de contraception et le risque annuel est d’environ 0,08 % (3) pour un risque de grossesse global de 0,8 %. En cas d’antécédent personnel de GEU, le risque d’avoir de nouveau une GEU est 50 fois moins fréquent sous DIU que sans contraception (4).
→ Risque d’infection génitale haute Le risque principal concerne les trois premières semaines et est inférieur à 1 %. Par la suite, le risque d’infection génitale haute (IGH, ex salpingite) sous DIU au cuivre est comparable à celui des autres contraceptions (5). Il n’y a donc pas de contre-indication en cas d’antécédent d’IGH. Aussi, il est possible d’envisager ce type de contraception chez les patientes porteuses du HIV (en dehors du stade SIDA), diabétiques, ou sous immunosuppresseurs (1). Chez les femmes valvulopathes, la pose est envisageable. La seule précaution pourrait être la prophylaxie d’Osler le jour de la pose, si recommandée par le cardiologue.
→ Stérilité Argument historique contre la pose des DIU chez les nullipares, le délai de conception après l’ablation d’un DIU est comparable à celui des femmes n’ayant pas de contraception (6). Ce n’est pas le DIU qui rend stérile, mais les IST comme celles à Chlamydia trachomatis.
→ Traitements médicamenteux Le mode d’action du DIU est essentiellement spermatique (cytotoxique, incapacitant…). Le DIU diminuant le risque de GEU, il était donc peu probable que l’action inflammatoire utérine soit le mode d’action principal de cette contraception. Cependant, le mythe très français de la diminution d’efficacité du DIU lors de l’utilisation d’AINS a été longtemps propagé auprès des professionnels. Pourtant, les études n’ont jamais fait de lien entre les traitements médicamenteux de toutes sortes et la diminution d’efficacité de cette contraception (7).
→ Maladie de Wilson L’absorption en cuivre d’un DIU est d’environ 17 à 45 µg par jour. Soit très inférieure à la dose quotidienne alimentaire de 900 µg par jour. La maladie de Wilson n’est donc plus une contre-indication au DIU au cuivre (8).
CONTRE-INDICATIONS AUTHENTIQUES
→ Cancérologie Pour éviter une dissémination ou une perforation, la pose du DIU est contre-indiquée en cas de cancer du col, de l’ovaire ou de l’endomètre. Cependant, le DIU peut rester en place si le cancer est découvert après la pose, le rapport bénéfice-risque étant favorable dans ce cas (9).
→ Malformations utérines Si la femme présente une malformation connue (utérus bicorne, synéchie…) ou des myomes utérins déformants la cavité au point de la rendre hasardeuse, il n’est pas recommandé de poser un DIU. Il en va de même pour une sténose serrée du col, après une conisation par exemple (9).
→ Infection en cours En cas d’infection génitale haute en cours, d’endométrite du post-partum ou de tuberculose urogénitale avérée, la pose est contre-indiquée.→ Autres contre-indications Le DIU ne devant pas être posé chez une femme enceinte, le risque de grossesse peut être écarté à l'aide des critères de l'OMS (enc. 1). Les antécédents de maladie trophoblastique (môle…) sont aussi contre-indiqués. En cas de saignement vaginal inexpliqué, il faut éliminer les causes carcinologiques ou infectieuses avant de poser un DIU.
Enc. 1 - Critères de l’OMS pour estimer qu’une femme n’est raisonnablement pas enceinte
• Moins de 7 jours après le début de menstruations normales sur cycle spontané.
• Pas de rapport sexuel depuis le début des dernières règles.
• Contraception efficace utilisée correctement et sans problème d’observance.
• Moins de 7 jours après une fausse couche ou une IVG.
• Moins de 4 semaines du post-partum.
• Allaitement complet et aménorrhée à moins de 6 mois du post-partum.
MISE EN PLACE ET SURVEILLANCE
→ Prescription avant pose L’antibiothérapie prophylactique n’est pas utile, tout comme un prélèvement vaginal standard. En cas de facteur de risque d’IST, un dépistage du Chlamydia et du gonocoque par autoprélèvement est recommandé. Cependant, il ne doit pas retarder la pose et peut être réalisé le jour de l’examen si nécessaire (10). Comme le portage d’un Chlamydia chez une femme asymptomatique n’augmente pas le risque de développer une IGH, un traitement pourra être réalisé, DIU en place, si jamais celui-ci est découvert après sa pose. Concernant les antalgiques, ils n’ont pas fait la preuve de leur efficacité en pratique clinique lors de la pose d’un DIU (1). Les AINS peuvent améliorer le confort après la pose, mais pas pendant celle-ci.
→ Quand poser un DIU ? Historiquement, la pose d’un DIU a été recommandée tantôt pendant les règles (femme non enceinte) ou au milieu du cycle (col supposé plus ouvert). En pratique, il ne semble pas y avoir plus de difficulté de pose quel que soit le moment du cycle (1). Un questionnaire simple permet d’éliminer le risque de grossesse dans 99,8 % des cas (enc. 1). Si la femme répond à un des critères du questionnaire, on estime qu’elle n’est raisonnablement pas enceinte et la pose est donc possible sans délai (1). Le DIU est aussi une excellente contraception d’urgence qui peut être posée dans les cinq jours suivant un rapport à risque isolé ou dans les cinq jours suivant une ovulation (si l’estimation est possible).
→ Comment poser un DIU ? Différentes techniques de pose existent, mais plus le geste est court, plus il est simple, moins douloureux. Les DIU ayant pour la quasi-totalité d’entre eux un tube gradué en centimètres, l’hystérométrie n’est donc pas obligatoire. Elle peut être remplacée par l'insertion directe du tube inserteur qui donne aussi la taille utérine. La pose directe (sans pince ni hystérométrie) est possible, moins douloureuse qu’une technique traditionnelle et très prometteuse (11). Certains praticiens sont tentés par la réalisation d’une anesthésie locale paracervicale à la lidocaïne à 1 %, mais celle-ci allonge le temps de pose, est douloureuse et ne semble pas avoir d’avantage clinique significatif en dehors d’une diminution de la douleur lors de la pose de la pince de Pozzi. Elle n’est donc pas recommandée en systématique (1).
→ Surveillance après pose d’un DIU Il est classique de proposer une surveillance à distance de la pose du DIU. La visite après la pose permet de s’assurer de la satisfaction de la femme, d'identifier les problèmes éventuels avec la contraception. Elle permet de vérifier les fils à l’examen (12). L’échographie après pose de DIU n’est pas plus efficace que l’examen clinique (1). La surveillance annuelle du DIU est classiquement recommandée, mais ne semble pas être utile chez les femmes sans facteur de risque (12).
EFFETS INDÉSIRABLES
→ Retour à des cycles naturels Le DIU au cuivre étant non hormonal, les femmes retrouvent des cycles hormonaux naturels. Si la femme était auparavant sous contraception hormonale comme un œstroprogestatif, elle va donc retrouver des menstruations plus abondantes, plus douloureuses, plus longues. Elle peut aussi avoir un syndrome prémenstruel (humeur, seins) qui était calmé par la contraception antérieure.
→ Augmentation du volume menstruel Chez les femmes déjà en cycle spontané, on note une augmentation du volume des menstruations estimé à environ 50 %. Cette augmentation s’améliore généralement sur les six mois suivant la pose, mais restera supérieure à des cycles naturels (1). En l’absence de pathologie organique, un traitement par AINS ou acide tranexamique pourra être proposé.
COMPLICATIONS POSSIBLES
→ Absence de fils à l’examen Elle peut être liée à trois phénomènes. Le plus commun est la remontée du DIU au fond de l’utérus, spontanée ou liée à une grossesse. Si la pose du DIU était initialement isthmique, celui-ci remonte dans la quasi-totalité des cas (13). La deuxième cause par fréquence est l’expulsion du DIU dans environ 2 à 5 % des cas. Enfin, la perforation utérine est la dernière par fréquence à environ un cas pour mille. En l’absence de fils vu à l’examen, la brossette à frottis permet de faire ressortir des fils courts plaqués sur l’endocol et non visibles spontanément. Dans le cas où ceux-ci restent non visibles, des HCG plasmatiques éliminent la grossesse. En cas de négativité, l’échographie permet de localiser le DIU, généralement intra-utérin (on peut donc le laisser en place). En l’absence de DIU visualisé à l’échographie, un ASP permettra de faire la part des choses entre l’expulsion (pas de DIU) et la perforation (DIU abdominal). En l’absence de DIU à l’échographie, une contraception alternative doit être prescrite. En cas de perforation, une ablation sous cœlioscopie est recommandée sans urgence (1).
→ Grossesse sous DIU Dans ce cas, il convient en premier lieu d’éliminer une grossesse extra-utérine à l’aide du couple HCG plasmatique/échographie pelvienne. En cas de GEU, s’agissant d’un accident de contraception, il est possible de maintenir le DIU en place. S’il s’agit d’une grossesse intra-utérine, l’ablation la plus précoce est recommandée pour limiter les complications de la grossesse sous DIU, que celle-ci soit interrompue ou non (1).
→ Infection génitale après pose de DIU Ôter un DIU en cas d’infection génitale haute n’améliore généralement pas le pronostic d’une part et expose à une grossesse non prévue d’autre part. Il est recommandé d’instaurer un traitement antibiotique adapté et de n’envisager le retrait du DIU qu’en cas d’évolution défavorable à 48-72 heures de la prise en charge initiale (10). En cas de retrait, la culture du DIU n’est pas informative. Enfin, il est recommandé d’attendre trois mois environ après évolution favorable pour poser de nouveau un DIU après une IGH.
→ ALO au frottis cervico-utérin (FCU) Les Actinomyces Like Organism (ALO) sont des nodules cotonneux que l’on retrouve sur environ 7 % des FCU des femmes porteuses de DIU. Leur valeur pronostique d’une actinomycose est pratiquement nulle. Il n’y a donc pas lieu de réaliser d’ablation du DIU, ni de mettre ces femmes sous antibiotiques (1). En cas de symptômes évocateurs (fièvre, perte de poids, leucorrhées, douleurs abdominales ou de syndrome pseudo-tumoral), la femme sera adressée pour bilan et éventuel traitement antibiotique.
→ Complications spécifiques au DIU de la marque Euromedial Les DIU Sethygyn, NovaPlus ou Ancora de la marque Euromédial ont été retirés du marché pour des fractures trop fréquentes des bras du dispositif, pouvant entraîner notamment des expulsions spontanées. Cependant, la fracture a généralement lieu au moment du retrait et il est donc recommandé de faire une extraction la plus douce possible. En cas de fracture, une contraception alternative est nécessaire. Si, à l’échographie, des fragments résiduels (les bras du DIU généralement) se retrouvent dans la cavité utérine, il est recommandé d’attendre au moins un épisode menstruel pour permettre une expulsion spontanée. Après les menstruations, si les fragments sont toujours présents, une extraction à l’aide d’une pince fine de type Bengolea est possible. Si l’extraction est douloureuse ou infructueuse, une ablation sera à programmer par hystéroscopie.
PLACE DES DIU AU LÉVONORGESTREL
Les DIU ou SIU au lévonorgestrel sont des contraceptions microprogestatives. Ils partagent les indications et les contre-indications tant du DIU que des autres contraceptions microprogestatives comme l’implant à l’étonogestrel ou le désogestrel 75 oral. On doit donc ajouter dans ses contre-indications l’adénome hépatique, le cancer hépatique ou le cancer du sein (9). Comme pour les autres contraceptions microprogestatives, on retrouve une diminution progressive du volume des règles, une phase d’adaptation à type de saignement anormal durant trois à six mois généralement et une aménorrhée (environ 40 % des femmes). Les autres effets indésirables par fréquence sont les céphalées, les mastodynies et l’acné. Ces symptômes sont généralement régressifs après une phase d’adaptation. Il existe trois types de dosage (tab. 1). Le SIU à 52 mg semble avoir le meilleur profil de saignement (moins de saignements imprévisibles, plus d’aménorrhée) (14). Les SIU moins dosés ont une place en cas d’échec de pose d’un SIU à 52 mg, du fait d’un tube inserteur plus petit.
Bibliographie
1. Vidal F, Paret L, Linet T, Tanguy le Gac Y, Guerby P. Contraception intra-utérine. RPC Contraception CNGOF. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018;46 (12):806–22.
2. Kulier R, O’Brien PA, Helmerhorst FM, Usher-Patel M, D’Arcangues C. Copper containing, framed intra-uterine devices for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005347.
3. Heinemann K, Reed S, Moehner S, Minh TD. Comparative contraceptive effectiveness of levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices: the European Active Surveillance Study for Intrauterine Devices. Contraception. 2015 Apr;91(4):280–3.
4. Zhang D, Shi W, Li C, Yuan J-J, Xia W, Xue R-H, et al. Risk factors for recurrent ectopic pregnancy: a case-control study. BJOG Int J Obstet Gynaecol. 2016 Sep;123 Suppl 3:82–9.
5. Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, Chen JH, Meirik O. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: an international perspective. Lancet Lond Engl. 1992 Mar 28;339(8796):785–8.
6. Girum T, Wasie A. Return of fertility after discontinuation of contraception: a systematic review and meta-analysis. Contracept Reprod Med. 2018;3:9.
7. Thonneau P, Almont T, de La Rochebrochard E, Maria B. Risk factors for IUD failure: results of a large multicentre case-control study. Hum Reprod Oxf Engl. 2006 Oct;21(10):2612–6.
8. Fage SW, Faurschou A, Thyssen JP. Copper hypersensitivity. Contact Dermatitis. 2014 Oct;71(4):191–201.
9. WHO | Medical eligibility criteria for contraceptive use [Internet]. WHO. [cited 2016 Dec 11]. Available from: http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/MEC-…
10. Caddy S, Yudin MH, Hakim J, Money DM, Infectious Disease Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Best practices to minimize risk of infection with intrauterine device insertion. J Obstet Gynaecol Can JOGC J Obstétrique Gynécologie Can JOGC. 2014 Mar;36(3):266–76.
11. Rahou Aissat D, Veillard D, Raia Barjat T, Munoz M, Bruel S, Trombert B, et al. A prospective, randomized study evaluating the pain felt during intrauterine device insertion by the direct technique vs conventional technique. J Gynecol Obstet Hum Reprod. 2019 May 9.
12. Curtis KM. U.S. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use, 2016. MMWR Recomm Rep [Internet]. 2016 [cited 2017 May 10];65. Available from: http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6504a1.htm.
13. Golightly E, Gebbie AE. Low-lying or malpositioned intrauterine devices and systems. J Fam Plann Reprod Health Care. 2014 Apr;40(2):108–12.
14. Goldthwaite LM, Creinin MD. Comparing bleeding patterns for the levonorgestrel 52 mg, 19.5 mg, and 13.5 mg intrauterine systems. Contraception. 2019 Apr 30.
Liens d'intérêts
L'auteur déclare être consultant pour le laboratoire CCD.
Mise au point
La périménopause
Mise au point
La sclérose en plaques
Etude et Pratique
Appendicite aiguë de l’enfant : chirurgie ou antibiotiques ?
Mise au point
Le suivi des patients immunodéprimés en soins primaires