H.PYLORI, LA NOUVELLE ANTIBIOTHÉRAPIE

En France, depuis les années 2000, les taux d’éradication obtenus avec la trithérapie à base de clarithromycine ont baissé pour devenir inférieurs à 70 %. La résistance primaire à cet antibiotique est devenue la principale cause de l’inefficacité de cette trithérapie. La Société Française de Gastro-entérologie vient de publier sur son site une fiche « Conseil de pratique » qui reprend les éléments clés de la dernière conférence de consensus sur la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori (1).

Ainsi, la trithérapie de 7 jours à base de clarithromycine ne doit donc plus être prescrite en traitement probabiliste de première ligne en France.

-› C’est désormais la thérapie séquentielle qui devient la règle. Les 5 premiers jours associent amoxicilline (1 gr x 2/j) et un IPP double dose en 2 prises suivis, les 5 jours suivants, de l’association d’IPP, de clarithromycine (500 mg X 2/j) et de métronidazole (500 mg x 2/j). Une méta-analyse a montré que le traitement séquentiel permettait d’obtenir un taux d’éradication significativement plus élevé (91 %) que la trithérapie à base de clarithromycine ou de métronidazole (75,7 % ).

-› L’alternative serait une quadrithérapie associant IPP, tétracycline, métronidazole et bismuth. Elle est particulièrement intéressante chez les patients allergiques aux bêta-lactamines ou ayant reçu précédemment des macrolides quelle qu’en soit l’indication. Une formulation galénique réunissant dans une seule gélule 140 mg de sous citrate de bismuth, 125 mg de métronidazole et 125 mg de tétracycline a une AMM européenne. Trois gélules sont administrées 4 fois par jour en association à 20 mg d’oméprazole deux fois par jour pendant 10 jours.

-› Dans tous les cas, le contrôle de l’éradication doit être systématique après 4 semaines d’arrêt de l’antibiothérapie et 15 jours d’arrêt des IPP.

-› La recherche et l’éradication de HP doivent être réalisées dans les indications suivantes :

- L’ulcère gastrique ou duodénal pour favoriser la cicatrisation et prévenir les récidives ;

- En cas de dyspepsie, cette recherche sera effectuée si une endoscopie est pratiquée (dans un but de préventif de cancer de l’estomac) ;

- En raison du risque de cancer gastrique secondaire à une infection par H.pylori, la bactérie doit être recherchée et traitée en cas d’antécédents familiaux de cancer gastrique au premier degré, de traitement au long cours (au moins 6 mois) par antisécrétoires gastriques, avant chirurgie bariatrique par by-pass (cette technique isole une grande part de l’estomac et ne permet plus la surveillance de la muqueuse gastrique), et dans d’autres situations plus rares ;

- En revanche, l’éradication de H. pylori n’est pas un traitement du reflux gastro-œsophagien. Les indications de recherche et de traitement de l’infection à H. pylori ne sont pas non plus modifiées par la présence d’un RGO.

1- Courillon-Mallet A., Lamarque D. Infection à Helicobacter pylori de l’adulte. Conseil de pratique. Mars 2012.