Des questions se posent encore sur les conséquences 30 ans après les dernières prescriptions à des femmes enceintes. Il est acquis, heureusement, que la grande majorité des « familles DES » ne subira aucun effet de l’exposition. Mais cette affaire doit nous rappeler l’importance de la plus grande prudence quant à la prescription d’un médicament à une femme enceinte ou susceptible de l’être.
LA PREMIÈRE GÉNÉRATION
200 000 Françaises enceintes ont reçu du DES entre 1950 et 1977. Leur risque de cancer du sein serait multiplié par environ 1,35. Le dépistage n’est pas modifié : une mammographie tous les 2 ans, de 50 à 74 ans.
LA DEUXIÈME GÉNÉRATION
160 000 enfants ont été exposés in utero. Ils ont entre 39 et 66 ans en 2016.
Les « filles de »…
Les grossesses pourront être observées jusqu’en 2020 environ. Il s’agit a priori de grossesses à risque, avec un sur-risque de grossesse extra-utérine (x 4 à 13) puis de fausse-couche tardive (x 4 à 14) et de prématurité (x 2 à 5, du même ordre de grandeur qu’une grossesse gémellaire). Un cerclage peut être nécessaire. Il existe un congé maternité spécifique aux grossesses des « filles DES » où la grossesse est prise en charge dès le 1er jour d'arrêt de travail [3], dans les mêmes conditions d'indemnisation que le congé légal maternité.
Ces femmes ont un risque de cancer du sein x 2, semblable à celui d’une femme dont une parente au 1er degré (mère, sœur ou fille) a eu un cancer du sein. La HAS prépare actuellement des recommandations spécifiques pour ce niveau de risque.
La stratégie de dépistage dépend de l’évaluation du risque individuel global de cancer du sein, combinant le risque lié au DES (x 2) aux éventuels autres facteurs de risque (mutation BRCA1 ou 2, THS, nulliparité, obésité…). En pratique, selon le niveau de risque global, on proposera :
- soit le dépistage « standard » ;
- soit un dépistage personnalisé (en particulier, début des mammographies avant 50 ans).
Le THS est relativement contre-indiqué (symptômes sévères, avec la plus petite dose et la plus petite durée possibles). L’examen clinique mammaire est annuel.
L’examen pelvien est également annuel : au spéculum, on peut retrouver les anomalies caractéristiques du DES : lésions d’adénose, malformations du col ou du vagin.
L’examen doit rechercher prioritairement des lésions évocatrices d’adénocarcinome à cellules claires (ACC) du col ou du vagin, qui touche 1/625 « filles DES » soit plus de 100 cas en France. Le toucher vaginal (col, parois vaginales) est indispensable, car susceptible d’apporter le seul signe d’un ACC lorsque celui-ci est sous-muqueux. Le premier pic d’incidence est à 20-30 ans (déjà atteint) mais le second est à 71 ans, tranche d’âge que les filles DES n’ont pas encore atteinte en France. L’attention peut être attirée par des métrorragies.
La troisième particularité est le risque doublé de dysplasie de haut grade. Ces dysplasies ont une particularité chez les « filles DES » : en plus de la localisation habituelle sur le col, elles peuvent se situer au niveau du vagin.
En raison des risques d’ACC et de dysplasie vaginale, les frottis des « filles DES » sont particuliers : frottis annuel, à poursuivre après 65 ans (mais jusqu’à quel âge ?), y compris après hystérectomie. La technique est différente : en plus des prélèvements habituels endocol/exocol, il faut prélever au niveau du vagin et évidemment sur une éventuelle lésion suspecte.
Les « fils de »…
Certaines anomalies génitales sont plus fréquentes chez eux : cryptorchidie, kystes de l’épididyme, hypospadias ou hypo/atrophie testiculaire. En revanche, leur fertilité ne serait pas altérée. Le sur-risque de cancer du testicule est douteux ; par ailleurs, les « fils de » ont déjà dépassé la tranche d’âge d’incidence maximale de ce cancer.
Dans les deux sexes
L'exposition au DES in utero s’accompagne d’un vraisemblable sur-risque de troubles psychiques, qui, même s’il est débattu [2], mérite une attention particulière : dépression (x1,5 ?) et troubles du comportement alimentaire.
TROISIÈME GÉNÉRATION : ENFANTS DE « FILLES DE »
« Petites-filles de »…Les résultats sont rassurants : ces femmes (qui ont jusqu’à 47 ans en 2016) n’ont pas de sur-risque d’anomalies génitales, d’anomalies de la fertilité ou du déroulement de leurs grossesses. Leur suivi gynéco-obstétrical est donc classique.
« Petits-fils de »…
Les hypospadias seraient quatre fois plus fréquents et le taux de cryptorchidie également augmenté.
Dans les deux sexes
Trois études ont observé davantage d’atrésie de l’œsophage. L’augmentation des cardiopathies malformatives a été évoquée dans deux études qui comportent des biais.
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