Patricia, 66 ans, consulte pour de fortes douleurs dentaires depuis 3 semaines. Elle reconnaît être très négligente sur son hygiène dentaire et fait part de son importante précarité : elle vit dans la rue depuis 6 mois. L’examen clinique met en évidence de gros problèmes de gingivite et parodontite (cliché 1) qui doivent inciter la patiente à rapidement consulter un chirurgien-dentiste. Dans l’urgence, nous lui prescrivons un traitement antibiotique (car suspicion également d’un abcès dentaire) et un antalgique de palier 2. Patricia profite de notre consultation pour renouveler son traitement antidiabétique (metformine 1 000 mg deux fois par jour). Son dernier bilan biologique objective une HbA1c à 7,9 %. Compte tenu de ce résultat et de son état dentaire, nous nous assurons que les soins dentaires seront rapidement réalisés, et nous demandons, 3 mois après qu'ils soient effectués, la réalisation d’un contrôle de son bilan diabétique ; à 3 mois, l’HbA1c est de 7,1 %. Cette situation clinique montre l’intérêt d’une prise en charge des maladies parodontales chez le patient diabétique.
INTRODUCTION
En France, le nombre de patients diabétiques est d’environ 3,5 millions. Pour le diabète de type 2, les facteurs favorisants sont : l’alimentation pas nécessairement équilibrée et l’obésité qui en découle, la sédentarité des patients. Des recommandations ont été élaborées pour effectuer un suivi régulier au niveau du cœur et des vaisseaux, de la fonction rénale, des yeux, des nerfs périphériques et des pieds, mais aussi pour fixer un objectif thérapeutique grâce à l’hémoglobine glycosylée. Cependant, on tend à oublier un autre facteur très important, aussi souvent occulté par les patients : les soins dentaires.
LES PATHOLOGIES PARODONTALES
Deux pathologies bucco-dentaires doivent être recherchées chez le patient diabétique :
La gingivite Il s’agit d’une inflammation gingivale secondaire à la présence d’une plaque dentaire. Cette dernière est une pâte constituée de plus de 700 espèces bactériennes. On observe cliniquement la présence de gencives érythémateuses avec un œdème souvent associé, et parfois des saignements qui font suite au brossage des dents.
La parodontite Elle est la conséquence d’une gingivite négligée. Outre l’accumulation de plaque bactérienne constituée d’une flore anaérobie, il existe également un état inflammatoire qui résulte de cette pathologie pluri-bactérienne. Cliniquement, on objective une inflammation gingivale avec œdème, mais également des destructions osseuses sous-jacentes, qui induisent secondairement une mobilité ou une perte de dents.
Relations entre diabète et pathologie parodontale Tout d’abord, certaines bactéries (cas des Porphyromonas gingivalis) peuvent modifier l’équilibre diabétique. Les pathologies parodontales sont à l’origine d’une inflammation qui est un facteur pouvant favoriser un déséquilibre glycémique.
Un état inflammatoire et une dysfonction immunitaire sont fréquemment objectivés dans le diabète (réduction de l’interleukine 8, implication des monocytes favorisant le développement de cytokines pro-inflammatoires, responsabilité plus importante d’une population de lymphocytes T dans la genèse de pathologies parodontales) qui favorisent le développement de pathologies bucco-dentaires. À noter aussi que l’hyperglycémie et la glycation induite exacerbent l’activation des monocytes et des macrophages inducteurs de maladies parodontales.
LA PRISE EN CHARGE
La prise en charge bucco-dentaire des patients diabétiques repose avant tout sur une action préventive. L’observance d’une bonne hygiène bucco-dentaire est très importante (brossage des dents au moins deux fois par jour, utilisation de fil dentaire, repas équilibrés). On doit militer pour réduire toute addiction qui aggrave cette situation (tabac et alcool). Il est impératif de traiter tout foyer infectieux objectivé et d’insister sur l’importance d’un suivi régulier (idéalement semestriel) par le chirurgien-dentiste. Ce dernier doit être consulté pour rechercher une pathologie gingivale ou parodontale asymptomatique, mais aussi pour effectuer un détartrage (évitant la formation de la plaque dentaire). Nous ne devons pas oublier que moins de 40 % des patients diabétiques consultent le chirurgien-dentiste, mais aussi le fait que des soins dentaires adaptés permettent de réduire d’environ 0,4 % l’hémoglobine glycosylée. C’est la raison qui a conduit l’Assurance maladie à prendre en charge en intégralité ces soins chez le patient diabétique.
BIBLIOGRAPHIE
1. Taylor JJ, Preshaw PM, Lalla E. A review of the evidence for the pathogenic mechanisms that may mink periodontitis and diabetes. Journal of Clinical Periodontology 2013 ; 40 (suppl 14) : S113-S134.
2. Takeda M, Ojima M, Yoshioka H, et al. Relationship of serum advanced glycation end products with deterioration of periodontitis in type 2 diabetes patients. Journal of Periodontology 2006 ; 77 (1) : 15-20.
3. Complication du diabète au niveau des dents et des gencives. www.ameli.fr/assure/sante/themes/complications-dents-
gencives/complications-dents-gencives.
Cas clinique
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