CONTRÔLE DE LA FRÉQUENCE ET DU RYTHME CARDIAQUE

› Près de 50 % des FA d’apparition récente se terminent spontanément (8). Si ce n’est pas le cas, il faut réaliser une cardioversion pharmacologique ou électrique, en particulier en présence de symptômes persistants malgré un contrôle satisfaisant de la fréquence ventriculaire.

- Si la FA dure depuis moins de 48 heures : les recommandations s’accordent pour tenter de réduire la FA médicalement ou électriquement parCEE.

- Si la FA dure depuis plus de 48 heures ou qu’on ignore la date de son installation, le risque embolique est majeur. Il convient alors d’instaurer un traitement anticoagulant pendant 3 jours avant de proposer une cardioversion chimique ou électrique.

- Si la FA est mal tolérée hémodynamiquement, qu’elle dure depuis plus de 48 h, la priorité est donnée à la cardioversion en s’assurant de l’abscence d’un thrombus auriculaire par échocardiographie transœsophagienne.

› Les médicamernts antiarythmiques utilisés dans cette indication sont ceux de la classe Ic, tels que le flécaïnide ou la propafenone, de la classe II tel que le sotalol, ou de la classe III, tels que l’amiodarone, l’ibutilide ou le dofetilide, (non disponibles en France) ou encore le vernakalant (sélectif du tissu atrial, non disponible en France).

› La cardioversion électrique est souvent plus rapide et plus efficace que la cardioversion pharmacologique, mais en règle générale, elle est proposée en seconde intention après échec médicamenteux. La cardioversion électrique n’est réalisée qu’en milieu hospitalier, tandis que le traitement pharmacologique peut parfois être réalisé en ambulatoire par un cardiologue.

Les études randomisées n'ont pas montré de différences significatives sur le plan de la mortalité cardiovasculaire et des AVC entre les stratégies de contrôle de la fréquence et contrôle du rythme, y compris en cas de dysfonction VG (10-15). Cependant, la majorité des patients inclus dans ces études étaient âgés et peu symptomatiques, malgré la présence d'une cardiopathie.

Les facteurs qui déterminent le choix d'un traitement bloquant le noeud AV à long terme afin de ralentir la fréquence ventriculaire doivent tenir compte du mode de vie et des pathologies associées. Les bétabloquants et les antagonistes des canaux calciques non dihydropyridine sont les traitements de première intention pour le contrôle de la fréquence ventriculaire.

La digoxine est proposée pour les patients peu actifs ou en plus des bétabloquants ou des antagonistes calciques non dihydropyridine lorsque la réponse ventriculaire de la FA est mal contrôlée. Les beta-bloquants sont donnés en première intention dans l'insuffisance cardiaque contrôlée et quand la FEVG est abaissée. Sur le plan de la fréquence cible, il semble préférable d'accepter une fréquence cardiaque au repos < 110 battements/min (16). Si la FEVG est basse ou si les symptômes persistent, il est recommandé de limiter plus strictement la fréquence cardiaque au repos à < 80 battements/min et à <110 battements/min à l'effort modéré, en surveillant si nécessaires, le Holter de 24 h ou par une épreuve d'effort (3,16).

› Le flécaïnide, la propafénone, ou le sotalol peuvent être utilisés en l’absence de cardiopathie (3). L’amiodarone est réservée aux insuffisants cardiaques, en cas d’hypertrophie VG ou en deuxième intention après échecs d’autres anti-arythmiques.

› Les techniques interventionnelles avec l’ablation se développent énormément pour les patients non- candidats ou qui ne tolèrent pas les traitements pharmacologiques. Dans les recommandations ESC (3,8), l’ablation est recommandée en cas de FA paroxystique et absence de cardiopathie pour des patients symptomatiques après essai d’un antiarythmique.

› Rappelons que tous les patients qui ont ≥1 facteur de risque d’AVC (CHA2DS2-VASc score ≥1) doivent bénéficier d’un traitement anticoagulant par voie orale à vie, même après récupération d’un rythme sinusal en raison du risque important de récidive.