Repères patient

Comment traiter l'hypertrophie bénigne de la prostate

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Publié le 29/01/2016

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L’éventail thérapeutique de l’HBP est large, de la simple surveillance à la chirurgie. Les patients doivent pouvoir choisir en fonction de la balance bénéfice/risque de chaque proposition.

J’EXPLIQUE

> Anatomiquement, l’HBP est fréquente (50 % à 60 ans et 90 % à 85 ans), mais les hommes gênés sont beaucoup moins nombreux (1/3 après 70 ans). Les symptômes apparaissent progressivement et vont souvent en s'aggravant : nycturie, jet faible/hésitant/haché, dysurie, sensation de vidange incomplète, pollakiurie, urgenturie, troubles sexuels…

> Le but du traitement est d’améliorer les symptômes gênants et d’éviter la survenue (ou la récidive) des complications.

J’INFORME

> Le risque de complication d’une HBP correctement suivie est faible (6 à 20 RAU pour 1 000 patients-années) et une explication claire sur l’origine et la bénignité des troubles permet d’amélioration des symptômes.

> Une simple surveillance peut être préconisée en cas d’HBP non compliquée et de gêne peu importante (I-PSS à 7 ou 8/35). Après introduction d’un traitement, une évaluation est requise dans les 6 premiers mois puis une fois par an.

JE PRESCRIS

> En 1re intention : un α-bloquant (alfuzosine 2,5 mg/5 mg/10 mg ; doxazosine 4 mg/8 mg ; prazosine 1 mg/5 mg ; silodosine 4 mg/8 mg ; tamsulosine 0,4 mg ; térazosine 1 mg/5 mg). Ils diminuent le tonus de l’urètre postérieur en 48 h seulement. Cet effet est stable sur plusieurs années. Aucune étude ne recommande un α-bloquant plutôt qu’un autre : le choix se fait en fonction des interactions médicamenteuses éventuelles (alfuzosine, doxazosine, silodosine et tamsulosine sont métabolisées par l’isoenzyme CYP3A4) et des effets secondaires propres à chacun : la silodosine donnerait plus fréquemment une éjaculation rétrograde, et la tamsulosine est à éviter en cas de cure de cataracte prévue. Les autres effets indésirables sont communs : hypotension orthostatique et syncopes avec risque de chute ; douleurs thoraciques ; céphalées, vertiges. Les α-bloquants doivent être prescrits avec précaution chez les patients âgés, coronariens, et en cas de traitement anti-HTA associé.

> Autre possibilité, l’extrait de plante tel Serenoa repens (Palmier de Floride) 160 mg ou Pygeum africanum (Prunier d’Afrique) 50 mg. Leur mécanisme est mal connu et leur effet modeste, mais ils sont très bien tolérés. Leur emploi en association n’est pas étudié.

> Devant des symptômes gênants, une prostate de plus de 40 cm3 et après échec d’une monothérapie par extrait de plante ou α–bloquant : un inhibiteur de la 5 α-réductase (finastéride 5 mg, dutastéride 0,5 mg). Il diminue le volume prostatique de 25-30 % en 6-9 mois. Pris pendant 1 an, il permet d’éviter 4 cas de RAU pour 1 000 patients de plus que le placebo. Les effets secondaires les plus fréquents sont d’ordre sexuel (parfois tardifs): troubles érectiles (45 ‰ par an vs 33‰ sous placebo), de l’éjaculation (18 ‰ vs 8‰), diminution de la libido (24 ‰ vs 14 ‰) persistant parfois après l’arrêt du traitement , gynécomastie. Il existerait des cas de dépression et de cancer mammaire. Ces médicaments sont eux aussi métabolisé par l’isoenzyme CYP3A4 mais la marge thérapeutique est sans doute plus large que celle des α–bloquants. Il existe un possible effet tératogène. Administrée plusieurs années, cette classe thérapeutique est associée à une diminution globale de l’incidence du cancer de prostate mais il existe un doute quant au risque de survenue d’un cancer de prostate de haut grade, justifiant le dosage annuel du PSA, sachant que la valeur du PSA sérique est diminuée de moitié par le traitement.

> Une association α –bloquant + inhibiteur de la 5 α-réductase expose davantage à un effet cumulatif des effets secondaires qu’à une efficacité notable.

> Les anticholinergiques relèvent de l’avis spécialisé.

> En cas de dysfonction érectile associée à l’HBP, les IPDE5 sont efficaces (le tadalafil 5 mg possède l’AMM dans l’HBP) et peuvent être associés aux autres traitements de l’HBP.

J’ALERTE

> La chirurgie peut être proposée en 2nde intention aux patients symptomatiques lorsque le traitement médical bien conduit est insuffisant ou mal toléré. Elle peut-être recommandée d’emblée en cas d’HBP responsable d’insuffisance rénale obstructive, de RAU/hématurie macroscopique/infection récidivantes, de RAU avec échec de sevrage du drainage vésical, de lithiase vésicale, ou d’incontinence urinaire par regorgement. Le patient peut aussi préférer la chirurgie au traitement médical mais il doit être informé des complications potentielles.

> En dehors des complications postopératoires classiques (plus importantes avec la chirurgie à ciel ouvert), il s’agit des troubles de l’érection, de l’éjaculation (3/4 d’éjaculation rétrograde avec la RTUP et l’adénomectomie voie haute (AVH), ¼ avec l’incision cervico-prostatique), et du risque de réintervention (12-15 % à 8 ans pour la RTUP, 25 % à 3 ans pour l’incision, quasi nul pour l’AVH). Pour les 3 techniques, le risque d’incontinence urinaire est d’environ 1 %.