CHAPITRE 5 - LA CYSTITE AIGUË RÉCIDIVANTE

Une cystite est considérée arbitrairement comme récidivante s’il y a eu au moins 4 épisodes pendant une période de 12 mois. Seules les cystites récidivantes sans facteurs de risque de complication sont abordées ici. Les autres situations (lire encadré E1) relèvent d'une prise en charge multidisciplinaire (infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue).

› Différents facteurs favorisants ont été identifiés chez la jeune femme et la femme ménopausée. Chez la femme jeune, la fréquence des rapports sexuels est le facteur de risque prépondérant. L’utilisation de spermicides, une première IU avant l’âge de 15 ans et des antécédents d’IU chez la mère sont aussi incriminés.

Une étude réalisée chez des femmes ménopausées a identifié des facteurs de risque supplémentaires dans cette population: prolapsus vésical, incontinence urinaire, résidu vésical post-mictionnel. Le déficit en œstrogènes entraînant des modifications de flore avec diminution des Lactobacillus et augmentation de la colonisation par E.coli semble jouer un rôle important. Une étude récente a montré une augmentation significative du risque d’IU en cas d’obésité (IMC supérieur à 30).

› Pour les premiers épisodes de récidive, un ECBU s’impose pour exclure une cystite chronique à rechute, et faire la preuve d'infections itératives à germes différents. Ensuite, l'ECBU n’est plus nécessaire à chaque épisode et doit être réservé aux situations où l'infection ne répond pas au traitement probabiliste.

› Aucune investigation complémentaire n’est nécessaire chez la femme non ménopausée, sans antécédents et avec examen clinique normal (en particulier pelvien et urétral). Dans les autres situations, en particulier lorsque sont présents des facteurs de risque de complication (encadré E 1), des investigations doivent être proposée au cas par cas (mesure du résidu post-mictionnel, débitmétrie urinaire, uroscanner ou à défaut échographie, cystoscopie, cystographie, évaluation gynécologique) doivent être discutées au cas par cas après évaluation clinique multidisciplinaire.

Seules les IU récidivantes sans facteur de risque de complication sont abordées dans la recommandation. Les autres situations relèvent d'une prise en charge multidisciplinaire, associant infectiologue, urologue, gynécologue et radiologue.

› Traitement antibiotique curatif.

Le traitement curatif d’un épisode de cystite récidivante est similaire à celui d’une cystite simple.

Un traitement prescrit et auto-administré (après réalisation d'une BU par la patiente) peut être proposé au cas par cas, après sélection et éducation des patientes, sous réserve d’une réévaluation périodique de la procédure au moins 2 fois par an.

› Traitement non antibiotique prophylactique.

Des mesures peuvent être proposées, bien que leur efficacité ne soit pas démontrée : des apports hydriques suffisants, des mictions non-retenues et une régularisation du transit intestinal?; l'arrêt des spermicides s'il y a lieu.

La canneberge peut être proposée en prévention des cystites récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de proanthocyanidine.

Les œstrogènes en application locale peuvent être proposés en prévention des cystites récidivantes chez les femmes ménopausées après avis gynécologique.

› Antibioprophylaxie.

Du fait de son impact écologique individuel et collectif potentiel, une antibioprophylaxie ne doit être proposée que chez les patientes présentant au moins une cystite par mois, lorsque les autres mesures ont échoué. Un ECBU doit être réalisé au plus tard une à deux semaines avant le début de l'antibioprophylaxie. Celui-ci doit être négatif avant de débuter la prophylaxie.

• Dans les IU post-coïtales : 2 schémas sont proposés, sans dépasser le rythme de la prophylaxie continue.

- TMP-SMX (dosage « adulte », 400 mg de SMX + 80 mg de TMP), un comprimé dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration une fois par jour au maximum),

- fosfomycine-trométamol, 3 gr en prise unique dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport sexuel (administration tous les 7 jours au maximum, en raison de l'effet prolongé de la prise unique).

• IU très fréquentes (au moins une par mois) : une antibioprophylaxie continue peut être proposée.

- TMP-SMX (dosage «adulte», 400 mg de SMX + 80 mg de TMP) 1 comprimé par jour,

- fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).

La durée de traitement lors d’une antibioprophylaxie continue est controversée. En pratique, elle est d’au moins 6 mois. L’antibioprophylaxie doit être réévaluée au moins 2 fois par an.

• IU moins fréquentes (moins d'une par mois). Il faut préférer à l'antibioprophylaxie au long cours le traitement de chaque épisode, certaines patientes gérant elles-mêmes ce traitement après réalisation d’une bandelette urinaire. Le traitement est similaire à la prise en charge des cystites aiguës simples, à l’exception de la nitrofurantoïne qui ne doit pas être prescrite dans cette indication.