(source : http://www.sante.gouv.fr/htm/dossiers/violence/3viol.htm)
J e soussigné(e) : ………………….(NOM, prénom), docteur en médecine, certifie avoir examiné ce jour ( heure, jour, mois, année )……………………………………, à la demande de : ………………………….…..…..( père, mère , représentant légal ) l'enfant :……………….( NOM, prénom), né(e) le : …………………………...(jour, mois, année) domicilié à : ……………………………………………. ( adresse précise des parents ou lieu de résidence de l'enfant).
A l'entretien, l'enfant m'a dit " ……………………………………………………………………….."
(citer le plus fidèlement possible les paroles de l'enfant sans chercher à les interpréter).
Cet enfant présente les signes suivants :
- à l'examen général : …………………………………………………………………………… (préciser le comportement de l'enfant, prostration, excitation, calme, frayeur, mutisme, pleurs …)
- à l'examen somatique : ………………………………………………………………… (donner la description précise de toute lésion observée, traces d'ecchymoses, érosions cutanées, traces de griffures, morsures, strangulation, tuméfactions, brûlures….….., indiquer le siège, l'étendue, le nombre, le caractère ancien ou récent, les éléments de gravité………..).
- à l'examen génital : …………………………………………………………….. (signes de défloration récente ou ancienne, lésions traumatiques ….)
- à l'examen anal : …………………………………………………………………… (lésions traumatiques décelables…….).
- examens pratiqués : notamment prélèvements ………….
- évaluer le risque de grossesse
A l'entretien, …………………………………… (nom de la personne accompagnant l'enfant) a déclaré : "……………………………………………………………………………………………………..".
En conclusion, cet enfant présente (ou non) des traces de violences récentes et une réaction psychique compatible (ou non) avec l'agression qu'il (elle) dit avoir subie. (L'absence de lésions ne permet pas de conclure à l'absence de l'agression sexuelle).
L'Incapacité Totale de Travail (ITT) pourrait être de ….. jours sous réserve de complications. Des séquelles pourraient persister donnant lieu à une Incapacité Permanente Partielle (IPP) à expertiser ultérieurement.
Certificat fait ce jour et remis en mains propres à ………………….(père, mère ou représentant légal) pour valoir ce que de droit.
signature du médecin
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