En post-infarctus, le sacubitril/valsartan n’atteint pas le PARADISE

Dans l’essai PARADIGM-HF, le sacubitril/valsartan, inhibant à la fois la dégradation des peptides natriurétiques et le système rénine-angiotensine, avait réduit de 20 %, par rapport à l’enalapril, la morbimortalité cardiovasculaire (CV) dans l’insuffisance cardiaque (IC) à fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) altérée. L’hypothèse de PARADISE-MI était qu’il réduirait davantage les complications de l’IC qu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) de référence, en débutant le traitement immédiatement après IDM, avant la survenue de l’IC. En effet, après un IDM, les patients sont à risque de développer une IC ou de décéder prématurément, justifiant pour bon nombre d’entre eux la prescription d’un inhibiteur du système rénine-angiotensine dans les suites de l’évènement.

Des patients à haut risque d’IC

PARADISE-MI est un essai international, randomisé, mené en double aveugle. Les patients étaient inclus entre 0,5 et 7 jours après un IDM, s’ils avaient une FEVG ≤ 40 % ou des signes de congestion pulmonaire transitoire et au moins un facteur de risque supplémentaire (âge ≥ 70 ans, fibrillation atriale, FEVG < 30 %, Killip class ≥ III, débit de filtration glomérulaire (DFG) estimé < 60 ml/min/1,73 m², diabète). Les critères d’exclusion étaient des antécédents d'IC (avec un état clinique instable), d’angio-œdème ou un DFG < 30 ml.

Les 5 669 patients ont été randomisés pour recevoir soit le ramipril (en ciblant 5 mg deux fois/jour), soit le sacubitril/valsartan (cible de 97/103 mg deux fois/jour). Ils ont été inclus en moyenne 4,3 jours après l’IDM. Leur âge moyen était de 64 ans, 24 % étaient des femmes. Parmi eux, 65 % étaient hypertendus, 43 % diabétiques, 22 % fumeurs et 14 % avaient une fibrillation atriale. Dans 76 % des cas, il s’agissait d’un syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST. Au total, 87 % ont nécessité une procédure interventionnelle percutanée (PCI) et 5 % une thrombolyse. À l’inclusion, la FEVG moyenne était de 37 % et 58 % étaient de classe Killip ≥ 2. Ils recevaient tous le traitement classique optimal administré après un IDM.

Le critère principal associait les décès CV, les hospitalisations pour IC et la survenue d’une IC symptomatique. Quant au critère secondaire, il combinait les décès CV et les premières hospitalisations pour IC.

Seulement 10 % de réduction des complications

Au cours d'un suivi médian de 23 mois, 711 évènements du critère primaire ont été recensés. Une réduction de 10 % des évènements du critère principal était observée sous sacubitril/valsartan, par rapport au ramipril (338 versus 373), soit 6,7 évènements pour 100 patients années sous sacubril/valsartan et 7,4 sous ramipril. La différence n’était pas significative (p = 0,17), le seuil préspécifié pour établir la supériorité étant de 15 %.

La tolérance était globalement identique dans les deux groupes, qu’il s’agisse d’angio-œdèmes, d’anomalies potassiques, rénales ou hépatiques, avec un peu plus d’hypotensions sous sacubril/valsartan et de toux sous ramipril.

Le Pr Marc Pfeffer (Boston, États-Unis), qui présentait l’étude, mettait néanmoins en avant des signaux positifs. En effet, le sacubitril/valsartan fait mieux dans deux sous-groupes préspécifiés (les plus de 65 ans et les patients ayant bénéficié d’une PCI), ainsi que sur les évènements du critère primaire en considérant le total de ces évènements (et pas seulement le premier). De plus, la mortalité après IDM ayant considérablement baissé depuis ces 20 à 30 dernières années, il devient plus difficile de mettre en évidence une différence entre deux médicaments. « PARADISE-MI ne changera vraisemblablement pas les recommandations mais devrait nous conforter dans le recours au sacubitril/valsartan pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque », concluait le Pr Pfeffer.

(1) Pfeffer MA et al. Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibition (ARNI) Following Acute Myocardial Infarction : Primary Results of the PARADISE-MI Trial, présentation orale ACC 2021, Late-Breaking Clinical Trials I