Un sport, un geste, une pathologie : marathon, football, motocross, haltérophilie et danse

REFERENCE

• Marathon : impacts au sol et fracture de fatigue du sacrum
Prises pour des lombalgies basses, les fractures de fatigue du sacrum passent souvent inaperçues et leur fréquence est sans doute sous-estimée. La plupart des cas observés concernent les coureurs à pied sur longues distances. Lorsqu'il est réalisé assez tôt après le début des symptômes, l'examen clinique devient très révélateur, ce qui est beaucoup moins net à distance. Le syndrome douloureux mécanique entraîne pratiquement toujours une boiterie antalgique, les symptômes pouvant être mineurs dans la vie quotidienne et se majorer lors de la course. Le siège douloureux est volontiers lombaire bas ou fessier, irradiant peu vers la face postérieure de la cuisse. Les tests mécaniques en charge peuvent être très parlants en phase aiguë et les tests sacro-iliaques sont souvent déterminants et réveillent la douleur. De plus, l'examen innocente le rachis lombaire qui est libre, et il n'existe aucun élément pouvant faire évoquer une sciatalgie. Dans bon nombre de cas, la radiographie ne peut faire le diagnostic en phase précoce ; parfois un simple cliché de face peut suffire et c'est en fait la scintigraphie qui a permis de découvrir des lésions non visibles sur les radiographies. La tomodensitométrie est surtout intéressante à un stade tardif ; quant à l'IRM, elle est d'un grand secours à un stade précoce après une scintigraphie positive. Le traitement est simple, puisqu'il se résume souvent au simple arrêt de la course à pied ; l'évolution, quant à elle, est toujours favorable avec reprise normale de l'entraînement au bout de trois à quatre mois.
• Football : shoot et atteinte du muscle droit antérieur
Les lésions du muscle droit antérieur lors du shoot au football sont fréquemment rencontrées, et il faut se méfier de leur aspect clinique, souvent trompeur, laissant croire à un accident bénin alors qu'il existe une véritable lésion anatomique. Il peut s'agir d'un accident musculaire classique avec apparition d'une douleur brutale lors de l'armé ou de la frappe. L'atteinte est située au tiers moyen de la cuisse. L'impotence fonctionnelle immédiate est modeste, mais si le joueur continue le match, la réapparition d'une douleur lors d'une accélération ou d'une frappe de balle lui fait cesser son activité.
Ailleurs, le tableau est beaucoup plus discret, la douleur est à type de pesanteur, de contracture et le joueur continue son activité. Cependant, la douleur augmente plus ou moins rapidement, obligeant à l'arrêt. Dans certains cas, l'accident initial peut passer inaperçu. A l'examen clinique, un gonflement de la partie supérieure de la cuisse est souvent retrouvé, pouvant réaliser un aspect pseudo-tumoral. L'examen musculaire signe le diagnostic : la limitation douloureuse de la flexion du genou est variable selon l'importance de la lésion, la contraction isométrique est constamment douloureuse et la palpation de la moitié supérieure du grand droit est globalement douloureuse. Si l'examen clinique permet de poser le diagnostic, seuls les examens complémentaires permettent d'établir un bilan de gravité ; celui-ci, cependant, n'est utile que chez le joueur de haut niveau. L'échographie est particulièrement performante dans la mise en évidence d'un hématome, se traduisant par une plage hypoéchogène, voire anéchogène, contrastant avec le tissu hyperéchogène de voisinage. L'IRM permet une fine analyse de la lésion anatomique et apparaît particulièrement utile lorsqu'il existe un antécédent traumatique sur le même muscle. Bien que ce ne soit pas un examen de routine, elle peut être proposée en première intention chez le joueur professionnel.
L'arrêt du sport est impératif, même si la lésion paraît bénigne. Les mesures thérapeutiques classiques doivent être instaurées de manière systématique : glaçage de la zone douloureuse et compression de la cuisse avec une bande circulaire ; la mise en décharge est rarement nécessaire. La prise en charge thérapeutique secondaire suit les schémas classiques d'une lésion musculaire récente : mise au repos, travail d'orientation de la cicatrice, travail kinésithérapique de récupération. La prudence s'impose, notamment à la reprise du sport. En effet, négligées, ou mal traitées, les lésions aiguës vers des séquelles imposent un traitement adéquat et la mise au repos prolongée du joueur blessé.
• Motocross : les lésions du pivot central du genou
Le pivot central et les formations périphériques internes et externes assurent la stabilité au cours des mouvements du genou. Les sports de pivot et surtout de pivot contact, les sports de défense, mais aussi le VTT et les sports moto tout-terrain sont responsables de lésions ligamentaires variées et parfois graves. Le motocross peut soumettre le genou à des traumatismes variés car il s'agit d'une activité « instable », où toutes les sollicitations du genou sont possibles du fait du terrain irrégulier, de la vitesse... Il y aura une combinaison dans des proportions variables d'un élément rotatoire (rotation interne ou externe forcée) et d'un élément de bâillement latéral ( varus ou valgus forcé). Le ligament croisé antérieur est très exposé ; le ligament croisé postérieur est plus rarement atteint. Deux types de traumatisme peuvent entraîner une entorse grave. Les traumatismes indirects par mouvement forcé à partir d'une position normale sont moins graves que les traumatismes appuyés avec choc direct sur le tibia. La rupture d'un ligament croisé peut être isolée, ou associée à une lésion des formations périphériques internes et externes. Les lésions dépendent de plusieurs facteurs. Le mécanisme est parfois difficile à déterminer. La position du genou lors de la blessure ainsi que celle du pied, parfois, la vitesse de la moto, son orientation et le point d'impact et sa direction lors d'un traumatisme direct, sont utiles à connaître.
Le traitement des lésions du pivot central lors du motocross est de préférence chirurgical. La réparation des lésions est importante compte tenu des contraintes importantes que ce sport impose au genou. Le délai de reprise du motocross comme celui des sports de pivot est de six mois. Enfin, le traitement préventif est particulièrement important, axé sur une préparation physique correcte. Une bonne connaissance de la course est importante pour diminuer les risques d'accident. Par exemple, il faut proscrire l'attitude le « nez dans le guidon » et regarder au loin afin d'éviter les pièges inattendus. Des genouillères de protection sont utiles, même si elles ne peuvent protéger parfaitement.
• Haltérophilie : épaulé et tendinopathie quadricipitale
L'haltérophilie est un biathlon comprenant : l'arraché et l'épaulé-jeté où les contraintes sont plus importantes, puis la phase de réception où l'appareil extenseur du genou effectue un énorme travail de freinage pour éviter l'effondrement sous la charge. L'ensemble quadriceps et son tendon sont sollicités de manière excentrique et l'appareil extenseur est soumis à des contraintes en étirement maximal, du fait de l'action freinatrice excentrique. L'association d'un étirement du complexe musculo-tendineux et de la contraction musculaire est responsable de lésions par « over stretching ».
La tendinopathie quadricipitale constitue une atteinte peu fréquente de l'appareil extenseur dont le diagnostic est avant tout clinique ; cette tendinopathie est assez spécifique de sports comme le volley-ball et l'haltérophilie. Le rôle des microtraumatismes répétés est très important. Les lésions se situent le plus souvent au niveau de la partie médiane et superficielle externe du tendon. Des bursites associées ne sont pas rares et l'apparition de calcifications correspond soit à des micro-arrachements, soit à de petits hématomes intratendineux calcifiés. Enfin, la bilatéralité est assez fréquente. Parmi les facteurs favorisants, il faut insister sur les facteurs technologiques et les carences de réadaptation, et il ne faut pas occulter le rôle du dopage et des infiltrations de corticoïdes dans la genèse de la tendinopathie, voire de la rupture de ce tendon.
La douleur est de siège antérieur, sus-rotulienne, pouvant irradier vers le quadriceps ou l'articulation fémoro-patellaire. Elle est le plus souvent progressive, mais a un début brutal, a fortiori accompagné d'un craquement, doit faire suspecter une rupture partielle. Le retentissement fonctionnel peut conduire à un arrêt de l'entraînement, voire condamner une saison entière. Rarement l'examen physique retrouvera une tuméfaction sus-rotulienne, parfois un empâtement, voire un défect en cas de rupture partielle importante. On retrouvera surtout le réveil de la douleur lors de trois manœuvres classiques : étirement passif, mise en tension isométrique et point douloureux exquis à la palpation (partie médiane ou externe du tendon près de la base de la rotule).
Les clichés en rayons mous de profil vont rechercher un épaississement du tendon et/ou des microcalcifications. L'échographie permet l'étude du tendon et peut montrer, outre l'épaississement, des images hypoéchogènes (bursite, rupture partielle) ou hyperéchogènes (cicatrice fibreuse, calcifications). L'IRM permet une étude morphologique et lésionnelle du tendon : nodules, hématomes chroniques, ruptures partielles. Cet examen est à réserver aux formes rebelles pour lesquelles on envisage un acte chirurgical.
Le traitement est essentiellement médical : repos, AINS, antalgiques, topiques, cryothérapie, mésothérapie. Le traitement chirurgical sera l'ultime recours. La reprise de la compétition se fera au bout de quatre à six mois, voire plus.
• Danse : sauts et fracture de fatigue du tibia
Le tibia est la localisation la plus fréquente des fractures de fatigue du membre inférieur, mais il faut distinguer différentes formes anatomo-pathologiques d'un point de vue topographique, physio-pathologique et pronostique. Schématiquement, il existe de « bonnes » fractures (localisations diaphysaires postéro-médiales, métaphysaires ou épiphysaires), dont le potentiel de guérison est important, et de « mauvaises » fractures (les localisations diaphysaires antérieures) qui exposent aux complications. La fracture de fatigue peut être considérée comme une réponse normale à un stress anormal. Cette situation est rencontrée dès qu'un geste est répété de façon intensive et ce d'autant qu'une progression dans le volume d'entraînement n'est pas respecté. Ainsi, au cours de la danse, il existe une répétition des sauts (avec impulsions et réceptions) qui entraîne une augmentation des contraintes au niveau du tibia, responsable de fractures du tiers moyen du bord antérieur du tibia. Cette zone étant particulièrement mal vascularisée, on comprend la gravité de ces fractures et les complications qui peuvent survenir.
A l'examen clinique, le danseur présente généralement une douleur mécanique du tiers moyen de la face antérieure de jambe, survenant progressivement et gênant de plus en plus les activités physiques jusqu'à l'obliger à les interrompre. Il peut exister de profil une déformation localisée si la fracture est suffisamment ancienne, exceptionnellement l'inspection de face mettra en évidence un œdème localisé. C'est essentiellement la palpation qui permet de localiser une zone douloureuse peu étendue, au niveau du tiers moyen du tibia.
La radiographie permet le plus souvent le diagnostic, en mettant en évidence l'aspect typique de fracture de fatigue du tiers moyen du tibia. Ces fractures sont toujours transversales, perpendiculaires à la corticale et généralement bien visibles sur le cliché de profil ; des localisations multiples « en coup de serpe » sont fréquentes, avec des traits de visibilité différents. A distance, on peut parfois retrouver un aspect de pseudarthrose. Sur la scintigraphie, une fracture de fatigue du tiers moyen du tibia vue à un stade précoce se traduit par une hyperfixation franche et bien limitée sur la corticale antérieure.
De multiples traitements ont pu être proposés, illustrant les difficultés thérapeutiques. Leurs indications thérapeutiques dépendent non seulement des résultats des différents traitements, mais également de la durée d'évolution et des contraintes sportives et professionnelles du danseur. Ainsi, si le traitement médical fondé sur le repos et les stimulations peut être proposé à un danseur de loisirs et laisser espérer une guérison en douze mois, le traitement chirurgical (décortication de la zone de fracture, pose d'un clou centro-médullaire) doit être proposé aux danseurs professionnels.

D'après les communications de H. de Labareyre, J.-P. Paclet, J. Lemoine, J. Mérat et E. Rolland, lors de la 18e Journée de traumatologie du sport de La Pitié-Salpêtrière.