Transplantation rénale avec donneur vivant : de meilleurs résultats en l'absence de dialyse antérieure

E N raison de la pénurie d'organes, la transplantation rénale avec donneur vivant se développe aux Etats-Unis.

Le résultat d'une greffe dépend-il de la durée de la dialyse qui la précède ? La réponse n'est pas très claire en ce qui concerne les transplantations avec greffon de cadavre. Pour ce qui est des greffons provenant de donneur vivant, une étude a montré une amélioration de 10 % de la survie du greffon en l'absence de dialyse antérieure (greffe préemptive), mais les facteurs confondants n'ont pas été pris en compte.
Aux Etats-Unis, environ 25 % des greffes avec donneur vivant sont réalisées avant la dialyse. Il était donc important d'en savoir plus sur les résultats obtenus selon qu'il y a eu ou non dialyse avant transplantation. D'où la nouvelle étude de l'équipe de Kevin Mange.
Cette étude a porté sur 8 841 patients de plus de 18 ans qui, entre janvier 1994 et juin 1997, ont reçu un rein d'un donneur vivant (parent, enfant, frère ou sœur, conjoint ou autre). Parmi eux, 1 819 avaient été greffés avant dialyse et 6 662 après dialyse.
La différence entre les deux groupes est nette : dans la greffe préemptive, on a observé une réduction du risque d'échec de la greffe de 52 % la première année, de 82 % la deuxième année et de 86 % les années suivantes.
Cela dit, la réduction observée pendant la première année est moins grande si l'on tient compte du rejet aigu. D'ailleurs, plus la durée de la dialyse avant greffe a été longue, plus le rejet à six mois est élevé.

Peut-être un mécanisme immunologique

L'atténuation de la relation entre greffe préemptive et survie du greffon après ajustement pour le rejet aigu suggère que cette association peut être médiée au moins en partie par un mécanisme immunologique. De même, la relation entre durée de la dialyse avant transplantation et risque accru de rejet aigu dans les six mois supporte la notion d'un effet immunologique de la dialyse. Comment expliquer ce phénomène ? On sait que, in vitro, les insuffisants rénaux ont une dysfonction immunitaire. La dialyse pourrait diminuer cette dysfonction et, donc, accroître le risque de rejet.
Cette étude connaît certaines limites, comme l'indiquent les auteurs. Premièrement, les patients qui ont une greffe préemptive avaient probablement une fonction rénale résiduelle plus importante que celle des autres patients. Deuxièmement, il y avait peut être des différences socio-économiques entre les deux groupes. Troisièmement, les patients du groupe préemptif étaient peut-être globalement en meilleure santé que les autres.
« En résumé, nous avons démontré que la transplantation préemptive avec donneur vivant est associée à une meilleure survie du greffon. La réduction du taux de rejet aigu suggère que la transplantation préemptive peut moduler les mécanismes immunitaires qui raccourcissent la vie du greffon », concluent les auteurs.

« New England Journal of Medicine » du 8 mars 2001, pp. 726-731.