Traitement d'urgence de l'infarctus du myocarde : les promesses d'un nouveau thrombolytique

I L est admis que la facilité d'administration du traitement thrombolytique permet un raccourcissement du délai d'instauration de la reperfusion et qu'une reperméabilisation très précoce au niveau de l'artère responsable améliore la survie au cours de l'infarctus du myocarde. A heure actuelle, les spécialistes soulignent la nécessité de sélectionner les patients à haut risque avec un syndrome coronarien, afin de pouvoir éviter l'IDM. Le nouvel agent thrombolytique - le TNK-tPA - apporte un espoir d'augmenter le bénéfice clinique pour les patients.

En effet, il a été sélectionné à partir de plus de 1 000 variants du tPA (activateur tissulaire du plasminogène) dans l'objectif d'une plus grande fibrinospécificité, c'est-à-dire la possibilité de s'attaquer essentiellement à la fibrine des caillots, sans modifier trop de paramètres de la coagulation systémique (en comparaison, le tPA entraîne une diminution cinq fois plus importante du fibrinogène et de plasminogène). En outre, sa résistance vis-à-vis de son inactivateur naturel (Plasminogen Activator Inhibitor1) est accrue et sa demi-vie prolongée lui permet une administration en bolus intraveineux unique.
Comme l'ont montré les résultats de l'étude angiographique TIMI10b, le TNK-tPA en bolus unique de 40 mg a permis d'obtenir des taux de flux TIMI de grade 3 à 90 minutes, comparables à ceux observés avec un traitement par tPA en protocole accéléré (chez 57 % à 64 % des patients). Il est aussi apparu que l'ajustement de la dose en fonction du poids (0,5 mg/kg du TNK-tPA) joue un rôle important dans l'optimisation de la reperfusion. Tandis que la tolérance était évaluée dans une étude menée en parallèle (ASSENT 1), dont il ressort la nécessité de diminuer des doses d'héparine complémentaire pour réduire la fréquence des complications hémorragiques sous TNK-t-A et sous tPA.

L'efficacité sur le taux de mortalité à 30 jours

Ensuite, une grande étude de phase III (ASSENT 2) portant sur 16 949 patients a montré que l'efficacité sur le taux de mortalité à 30 jours du bolus unique de TNK-tPA est équivalente à celle de tPA en perfusion accélérée (respectivement 6,18 % et 6,15 %). Tous les patients ont reçu de l'aspirine et de l'héparine dosée pour obtenir un temps de céphaline activé compris entre 50 et 75 secondes. Il y avait moins de complications hémorragiques dans le groupe TNK-tPA (26,1 % versus 28,4 %), mais le risque hémorragique intracérébral était similaire dans les deux groupes (0,93 % vs 0,94 %). De l'avis du Pr M.-M. Samama, le fait que les hémorragies cérébrales n'aient pas disparu, bien que la coagulation soit moins altérée, est probablement en rapport avec une dissolution de vieux thrombi d'hémostase.
Grâce à la facilité d'administration du bolus, le TNk-tPA pourrait favoriser un traitement plus rapide, y compris avant l'arrivée à l'hôpital.
Quant à l'étude ASSENT 3 qui portera sur la sécurité d'emploi, elle inclura 6 000 patients traités sous trois schémas thérapeutiques: TNK-tPA + héparine conventionnelle, TNK-tPA + héparine de bas poids moléculaire (la tendance est d'abandonner l'héparine non fractionnée, dont la surveillance est difficile), et 50 % de la dose de TNK-tPA + une dose complète d'abciximab (un schéma qui a permis d'atteindre des taux de TIMI3 de l'ordre de 75 % à la 90e minute). Pour le Pr J.-P. Bassand, il est fort possible que cette amélioration de la perméabilité se traduise par un gain de mortalité, mais cela reste à démontrer. Enfin, une étude secondaire ASSENT 3+ teste l'administration préhospitalière du premier et du second bras.

Colloque « L'IDM à la phase aiguë : réalités et perspectives », organisé par les Laboratoires Boehringer Ingelheim France.