Tolérance hépatique d'Arava : des précautions d'emploi à respecter

Publié le 18/03/2001

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C OMMERCIALISE par les Laboratoires Aventis, Arava (léflunomide) est indiqué dans le traitement de fond de la polyarthrite rhumatoïde de l'adulte. Il possède des propriétés immunomodulatrices et antiprolifératives. Le produit a été commercialisé en septembre 1998 aux Etats-Unis et a reçu une AMM dans tous les pays membres de l'Union européenne en septembre 1999.

Depuis septembre 1998, des cas d'atteintes hépatiques graves, parfois fatales, ont été notifiés : augmentation des enzymes hépatiques, cholestase, hépatite, ictère, cirrhose, hépatite fulminante et nécrose hépatique aiguë. Ces atteintes sont survenues dans les huit premiers mois de traitement.
Les données recueillies sur les cas indiquent que les précautions d'emploi et les contre-indications d'Arava n'ont pas été systématiquement respectées. Dans 83 % des cas, des médicaments réputés hépatotoxiques ont été coprescrits (AINS, méthotrexate). Certains patients présentaient une atteinte hépatique préalable.
Compte tenu de ces données, le résumé des caractéristiques du produit a été modifié. L'AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) indique que les recommandations de surveillance doivent être strictement respectées :
- le léflunomide est contre-indiqué chez les insuffisants hépatiques ;
- le traitement simultané avec un autre médicament hépatotoxique (méthotrexate...) est déconseillé ;
- il est nécessaire de contrôler les ALAT (SGPT) avant le début du traitement, puis tous les mois ou à intervalles plus fréquents pendant les six premiers mois de traitement et ensuite toutes les huit semaines ;
- en cas d'élévation des ALAT entre deux et trois fois la limite supérieure de la normale, une diminution de la dose quotidienne de 20 à 10 mg peut être envisagée, avec une surveillance hebdomadaire. Si, après réduction de la dose, l'élévation des ALAT persiste à plus de deux fois la limite supérieure de la normale ou si les ALAT s'élèvent à plus de trois fois la valeur supérieure de la normale, le léflunomide doit être arrêté et on doit mener la procédure d'élimination ;
- si un effet indésirable grave survient ou si le métabolite actif doit être éliminé rapidement (grossesse, remplacement par un autre traitement de fond...), les procédures d'élimination et de surveillance doivent être suivies.
La procédure d'élimination consiste à administrer de coléstyramine, 8 g trois fois par jour, ou bien de charbon activé en poudre, à raison de 50 g quatre fois par jour. La durée d'une procédure d'élimination est habituellement de onze jours, mais elle peut être modifiée en fonction des paramètres cliniques ou biologiques.

Dr Béatrice VUAILLE