REFERENCE
I. PROPOSITIONS
A) Rappel physiopathologique
A-1) L'effet cytopathogène du virus de l'hépatite B (VHB) est faible. Les lésions hépatiques sont surtout secondaires à des réactions immunologiques à médiation cellulaire.
A-2) Il existe deux phases dans l'infection virale B :
a) une phase de réplication virale complète marquée par la présence dans le sérum de l'ADN viral et (sauf dans le cas de certains virus B mutants) de l'Ag HBe ;
b) une phase d'intégration de l'ADN du VHB dans l'ADN cellulaire.
A-3) C'est l'intensité des mécanismes immunologiques qui détermine les formes évolutives : aiguë, fulminante ou chronique.
B) Comment se fait la transmission ?
B-1) On peut distinguer, actuellement, trois modes principaux de transmission :
a) verticale (mère-enfant) ;
b) sexuelle ;
c) parentérale (toxicomanie...).
B-2) Une contamination familiale non sexuelle, par contact intime ou parentéral, est également possible.
C) Quelle est l'épidémiologie ?
C-1) La répartition géographique de l'infection par le VHB est inégale.
a) Le VHB est endémique dans les pays en voie de développement (Sud-Est asiatique, Chine, Afrique sub-saharienne), avec une prévalence de l'Ag HBs chez l'adulte de 5 à 20 %.
b) La prévalence est faible (de 0,1 à 1 %) dans les pays d'Europe du Nord et en Amérique du Nord. Dans ces pays, l'infection a lieu habituellement à l'âge adulte dans des groupes dits « à risque » (cf. encadré). Il ne faut cependant pas négliger le risque de contamination hétérosexuelle, d'où l'intérêt d'une vaccination faite avant les « pratiques à risque » (sexualité, toxicomanie...).
C-2) Les pays d'endémie intermédiaire sont l'Europe du Sud et de l'Est.
D) Quelles sont les manifestations cliniques ? L'histoire naturelle ?
D-1) La gravité potentielle de l'hépatite B est double :
a) possibilité de survenue d'une hépatite fulminante (1 %) ;
b) risque de passage à la chronicité. Il est de :
1) 5 à 10 % chez l'adulte ;
2) plus élevé chez l'immunodéprimé et chez l'enfant (30 % en cas de contamination à la naissance).
D-2) Les formes anictériques sont les plus fréquentes (environ 90 %).
D-3) La forme typique comporte quatre phases :
a) l'incubation est longue, dix semaines environ, avec des extrêmes de six semaines à cinq mois ;
b) la phase préictérique dure typiquement de trois à sept jours. Elle peut comporter :
1) des symptômes généraux et digestifs (asthénie, anorexie),
2) des symptômes pseudo-grippaux (fièvre, arthralgies),
3) rarement de l'urticaire.
c) La phase ictérique dure en général de deux à trois semaines, rarement plusieurs mois.
d) La phase de convalescence dure plusieurs semaines, parfois plusieurs mois.
D-4) Forme sévère.
a) On parle de forme sévère lorsque le TP est inférieur à 50 %.
b) Le malade doit être hospitalisé.
D5) Hépatite grave ou fulminante.
a) C'est l'association de :
1) troubles de la conscience ( asterixis, confusion, somnolence) et
2) d'un effondrement des facteurs de la coagulation (TP et facteur V < 20 à 30 %).
b) Le malade doit être hospitalisé en milieu spécialisé où une transplantation hépatique sera discutée.
D6) Hépatite chronique.
a) Elle se définit classiquement par le persistance de l'Ag HBs pendant plus de six mois.
b) Cependant, en cas de non-disparition de l'Ag-HBs après deux mois, il est recommandé de prendre l'avis d'un hépatologue (recherche de l'ADN viral B, discussion d'un traitement antiviral).
D7) Qu'est-ce qu'un porteur sain de l'AG HBs ? Il faut, selon les auteurs, que deux ou trois des conditions suivantes soient remplies :
a) transaminases normales de façon répétée ;
b) absence de multiplication virale (négativité de l'Ag HBe et surtout ADN viral B dans le sérum en hybridation moléculaire) ;
c) biopsie du foie (pour certains auteurs) vérifiant l'absence de lésion.
E) Traitement
En raison, d'une part, des problèmes qui ont concerné la vaccination, d'autre part, des progrès thérapeutiques récents (AMM de la lamivudine sous le nom de Zeffix dans le traitement de l'hépatite chronique B), le traitement sera envisagé dans un prochain article.
II. REPONSE
L'affirmation D1) b) 2) n'est pas exacte. En effet, en cas de contamination à la naissance, le risque de passage à la chronicité n'est pas de 30 %, mais plutôt de l'ordre de 80 % (d'où la nécessité d'une séro-vaccination à la naissance, lorsque la mère est porteuse de l'Ag HBs).
(1) « Les hépatites virales », collection Consulter/Prescrire, une coédition « Le Quotidien »-Masson.
Groupes à risque « classiques »
- Toxicomanes
- Polytransfusés
- Homosexuels
- Prostituées
- Personnel de santé
- Nouveau-né de mère contaminée
- Sujets en institution
- Immigrés
- Dialysés
- Transplantés
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