14e Congrès de la Société française de rhumatologie 19-21 novembre 2001, Paris CNIT - la Défense

Spondylarthropathies : une prise en charge en pleine évolution

Publié le 18/11/2001

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Les spondylarthropathies regroupent notamment la spondylarthrite ankylosante, les arthrites réactionnelles, le rhumatisme psoriasique, les arthrites survenant dans le cadre des entérocolopathies inflammatoires et un sous-groupe d'arthrite chronique juvénile. Comme l'explique le Pr Maxime Dougados, « la prise en charge des patients souffrant de spondylarthropathie bénéficie actuellement d'une évolution liée essentiellement à une meilleure prise de conscience de la relative grande prévalence de ce groupe d'affections ».

La standardisation des méthodes d'évaluation

Les principales conclusions d'un récent travail émanant du groupe international ASAS (Assessment in Ankylosing Spondylitis) concernent la standardisation des méthodes d'évaluation. Le groupe ASAS propose un système de critères de réponse à partir des données obtenues dans cinq essais thérapeutiques récents. Selon ces critères, un patient est considéré comme répondant s'il présente une amélioration d'au moins 20 % et une amélioration absolue d'au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans au moins trois de ces domaines (appréciation globale du patient, douleur, fonction, inflammation), une absence d'aggravation d'au moins 20 % et une aggravation absolue d'au moins 10 sur une échelle de 0 à 100 dans le domaine potentiellement restant. Quant à la sévérité structurale de la maladie, elle peut être évaluée par deux systèmes (le SASS et le BASRI) qui tiennent compte de l'existence de la sévérité d'une éventuelle coxite, sacro-iliite ou d'une syndesmophytose rachidienne.
L'évaluation des traitements non pharmacologiques souligne l'intérêt de l'information, de l'éducation des patients et des associations de malades, ainsi que l'importance de la rééducation et notamment l'apprentissage des exercices physiques dans les groupes de patients. A cet égard, une étude récente (1) suggère l'intérêt d'un séjour en centre de rééducation type station thermale, non seulement sur les symptômes et l'impotence fonctionnelle, mais aussi en raison d'un moindre coût que les exercices physiques à domicile.
Les AINS sont toujours la base du traitement médicamenteux des spondylarthropathies. Néanmoins, pour le Pr Dougados « la mise à disposition des coxibs, aussi efficaces que les AINS classiques et mieux tolérés sur le plan digestif (2), soulève la question du sous-groupe de patients le plus justiciables de ce traitement.

Les coxibs : une avancée thérapeutique certaine

Ce sont les études à grande échelle (telles que l'étude CLASS et l'étude VIGOR) ayant comparé l'effet des coxibs et celui des AINS sur les complications digestives, qui ont apporté une réponse avec les concepts de "réduction du risque" (dans quel sous-groupe de patients les coxibs diminuent au mieux le risque) et de "risque résiduel" (le sous-groupe dans lequel les coxibs permettent d'avoir un risque minimal). L'objectif pour certains auteurs est d'atteindre le risque 0 et donc de proposer de préférence des coxibs dans le sous-groupe de patients sans aucun facteur prédisposant, en discutant chez les autres patients la coadministration de protecteurs gastriques. En outre, deux raisons peuvent préluder à un recours plus facile aux coxibs qu'aux AINS, à savoir la dose toxique beaucoup plus élevée que la dose efficace et une prise quotidienne continue facilement acceptée en raison de la faible toxicité des coxibs à faible dose. »
On sait que les traitements de fond « conventionnels » sont efficaces sur les manifestations articulaires périphériques, notamment en cas de récidive trop fréquente d'une forme mono- ou oligo-articulaire et/ou d'une atteinte poly-articulaire résistante aux AINS et/ou s'accompagnant d'une chondrolyse. Mais il n'en est pas de même pour les formes axiales des spondylarthropathies, considérées comme rebelles ou à faible réponse à ces traitements de fond. « A côté des biphosphonates et de la thalidomide qui sont intéressants, mais peu efficaces ou mal tolérés, remarque le Pr Dougados, les anti-TNF viennent bouleverser la prise en charge de ces patients. Une dizaine d'études ont permis d'évaluer deux molécules bloquant le TNF : un anticorps monoclonal, l'infliximab (Remicade, Schering-Plough) et un récepteur soluble du TNF, l'étanercept (Enbrel, Wyeth). Ces études ont toutes confirmé une efficacité remarquable, comme cela pouvait être attendu, chez les patients souffrant d'arthrites périphériques, mais aussi, de façon beaucoup plus innovante et intéressante, chez les patients souffrant de formes axiales réfractaires aux AINS (3). »

D'après la communication du Pr Maxime Dougados, chef du service de rhumatologie, hôpital Cochin, Paris.
Références
(1) Van Tubergen A, Boonen A, Landewé R, Rutten-van Mölken M, van der Heijde D, Hidding A, van der Linden SJ. Cost-effectiveness of combined Spa-exercise therapy in ankylosing spondylitis : a randomised controlled trial. EULAR 20021. Abstracts.« Ann Rheum Dis » 2001 : 60 (suppl. 1) : 58 (0P0054).
(2) Dougados M, Behier JM, Jolchine I, Calin A, van der Heidje D, Oliveri I, Zeidler H. Efficacy of celecoxib, a cyclo-oxygenase 2-specific inhibitor, in the treatment of ankylosing spondylitis : a six-week controlled study with comparison against placebo and against a conventional non steroïdal anti-inflammatory drug. « Arthritis Rheum » 2001 ; 44 : 180-5.
(3) Breban M, Vignon E, Claudepierre P, Saraux A, Wendling D, Lespesailles E et coll. Efficacy of infliximab in severe refractory ankylosing spondylitis (AS). Results of an open-label study. EULAR 2001. Abstracts.« Ann Rheum Dis » 2001 : 60 (suppl. 1) : 59 (0PP0058).

Dr Martine ANDRE