Réforme de la tarification : comment rémunérer les médecins des cliniques ?

Publié le 25/03/2001

Article réservé aux abonnés

A VEC la perspective d'une tarification à la pathologie des établissements de santé, le sort des honoraires des médecins exerçant dans les cliniques est sur la sellette. Le groupe de travail constitué par le ministère de la Santé sur ce thème se réunit mercredi pour en discuter, afin de formuler des propositions d'ici à la fin du mois de juin.

Le projet de tarification à la pathologie vise à remplacer le système des prix de journée en vigueur dans les établissements privés par une allocation budgétaire qui sera accordée à tous les établissements (publics et privés) en fonction de leur activité. Il nécessite de déterminer le coût moyen du traitement de chaque pathologie. L'expérimentation du nouveau système, prévue par la loi, ne sera pas menée avant 2003, voire 2004. D'ici là, de nombreuses difficultés techniques devront être résolues, notamment celles posées par la rémunération des médecins libéraux exerçant dans le secteur privé.
La loi impose en effet que la procédure de paiement à la pathologie soit uniforme dans le secteur public et le secteur privé afin que la comparaison soit possible entre les prestations des deux secteurs. Deux raisons qui rendent obligatoire l'intégration des honoraires médicaux perçus par les praticiens des cliniques et qui sont facturés à part dans le calcul des tarifs par pathologie.
Dans une telle hypothèse, « les modalités de rémunération à l'acte des médecins libéraux et, par voie de conséquence, le concept d'exercice libéral de la médecine seraient modifiés », estime la représentante de la Caisse nationale de l'assurance-maladie (CNAMTS) d'après le compte-rendu de la séance du groupe de travail du 7 février. Un aménagement des textes de références (ordonnances de 1945 et 1996) deviendrait alors obligatoire. En outre, l'instauration d'une tarification à la pathologie aboutirait à la coexistence de deux modes de rémunération pour un même praticien : une rémunération forfaitaire pour son activité réalisée en clinique et une rémunération à l'acte pour son activité ambulatoire. « Ce schéma qui concernerait un grand nombre de médecins spécialistes comporte le risque d'une externalisation des soins et nécessiterait que soit définie plus précisément la frontière entre les soins qu'il est légitime de réaliser en ville et ceux qui ont vocation à être effectuées en hospitalisation », a affirmé la représentante de la CNAMTS selon le même document.

Pas de révolution ?

Pour les praticiens, le système actuel de contrat avec l'établissement et de réversion d'honoraires ne devrait pas être modifié sur le plan juridique ; mais « l'information médicale deviendra déterminante dans la définition du montant de la rémunération de l'établissement », a précisé la CNAMTS, toujours d'après la même source.
De l'avis de plusieurs membres du groupe de travail, le paiement au forfait ne serait pas une révolution. « Après tout, les honoraires versés à un chirurgien pour une appendicectomie ne sont rien d'autre qu'un forfait », souligne l'un d'eux.
Enfin, le compte-rendu de la séance du 7 février fait état des propos de la représentante de la CNAMTS, selon lesquels « le système forfaitaire engendre une forme d'assujettissement d'un médecin à un établissement ou à un autre médecin, ce qui pose la question du glissement vers une forme de salariat ».
Un changement qui nécessiterait l'intervention du Conseil de l'Ordre... et pourrait provoquer une levée de boucliers des médecins libéraux. C'est déjà la réaction de l'Union collégiale des chirurgiens et spécialistes français (UCCSF), qui tire la sonnette d'alarme. Le Syndicat des médecins libéraux (SML), plus mesuré, propose un système de dépassement des honoraires afin de préserver le principe de responsabilité (inhérent au paiement à l'acte), celui de patrimoine (règle de cession de clientèle) et celui de notoriété, qui sont propres au système libéral. Confiant également, le délégué général de l'Union hospitalière privée (UHP), Alain Coulomb, estime que « l'intégration des honoraires des médecins libéraux des cliniques est parfaitement possible, sans remettre en cause le principe de la médecine libérale ».