Quel traitement médical en 2017 ?

L’artériopathie oblitérante athéromateuse des membres inférieurs est une maladie fréquente. En cas de claudication, le pronostic local est favorable, avec une fréquence d’amputation de 0,4 % par an. En revanche, celui de l'ischémie critique est mauvais, le risque d'amputation à 6 mois étant de 12 %, le risque de décès et/ou d'amputation atteignant 40 % à 3 ans, et celui de la morbimortalité cardiovasculaire de 50 % à 5 ans. Le patient artéritique est ainsi globalement un malade à haut risque cardiovasculaire.

Améliorer le pronostic

Le traitement médical de l'artériopathie a pour objectif principal d'améliorer le pronostic, mais il est peu efficace sur les symptômes. L'effort physique régulier, les antiagrégants plaquettaires, les statines et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, résument cette approche (1).

Concernant les antiagrégants plaquettaires, l’étude TRA 2 P–TIMI 50 avait montré l’intérêt du vorapaxar dans la réduction des décès cardiovasculaires et des événements périphériques (revascularisations et amputations) chez les patients atteints d'athérosclérose stable recevant un traitement standard, au prix d’une augmentation du risque de saignement (2).

Dans l’étude EUCLID, 13 855 patients ont été aléatoirement assignés à recevoir, à double insu, du ticagrelor ou du clopidogrel (3). Le critère de jugement principal était composite : décès cardiovasculaire, infarctus, AVC ischémique. Le critère principal de sécurité a été les saignements majeurs. Les auteurs ont inclus des patients ayant une AOMI symptomatique qui avaient un index de pression systolique (IPS) ≤ 80 au moment du dépistage ou chez lesquels une revascularisation des membres inférieurs avait été réalisée plus de 30 jours auparavant. Après 14 mois de traitement et à l’issue d’une période de suivi de 30 mois, la seule différence statistiquement significative a été observée pour les AVC ischémiques : 1,9 % avec le ticagrelor et 2,4 % avec le clopidogrel. Les hémorragies sévères et les ischémies aiguës des membres ont été constatées dans les deux groupes de façon similaire. En revanche, les effets secondaires entraînant un arrêt de traitement ont été plus fréquents sous ticagrelor que sous clopidogrel.

Des risques réduits sous rivaroxaban-aspirine 

Dans l'étude COMPASS, qui a porté sur 27 395 patients ayant une maladie coronaire stable et/ou une artériopathie périphérique (au nombre de 7 470), le rivaroxaban, seul ou associé à l'aspirine, a été comparé à l'aspirine seule (4). L'étude a été arrêtée avant son terme par le comité de surveillance de l'étude, en raison de résultats positifs constatés après un suivi moyen de 23 mois. Les résultats les plus probants ont concerné la maladie artérielle périphérique, artériopathie oblitérante des membres inférieurs ou atteinte carotidienne. L'association rivaroxaban-aspirine a en effet été associée à une diminution de 28 % du risque d'événement majeur touchant les membres inférieurs, ischémie chronique ou aiguë et amputations, promettant une amélioration du pronostic vital et fonctionnel et de la qualité de vie de ces patients. Le risque cumulé d'événements cardiovasculaires ou concernant les membres inférieurs a été réduit de 53 %. Cette bithérapie a été associée à un risque accru de saignements, avec un bénéfice net de 28 %.

(1) Aboyans V, et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS): Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral, mesenteric, renal, upper and lower extremity arteriesEndorsed by: the European Stroke Organization (ESO)The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur Heart J 2017
(2) Morrow DA, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2012; 366(15): 1404-13
(3) Hiatt WR, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. N Engl J Med 2017; 376(1): 32-40
(4) Eikelboom JW, et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 377(14): 1319-30