Si des innovations très récentes améliorent la prise en charge des valvulopathies et apportent un espoir dans l'insuffisance cardiaque, la prise en charge de la pathologie coronarienne a bénéficié de tels progrès en 4 décennies, et à tous les stades de son évolution, qu’elle a permis le recul de la mortalité cardio-vasculaire au deuxième rang, derrière celle par cancers.
L'essor des stents
Les pontages coronariens par artère mammaire datent des années 1980, avec les premières réalisations à « cœur battant » à la fin des années 1990. Peu de temps après, en 1977, A. Gruentzig (Zurich) réalise la première angioplastie coronaire par voie percutanée, qui se développe en France dès 1979 sous l'impulsion de J.-L Guermonprez (Versailles) et J. Marco (Toulouse). Après la première implantation de stent par J. Puel (Toulouse) en 1986, cette technique remplace progressivement la dilatation traditionnelle.
Les innovations se succèdent très vite avec l'arrivée des stents actifs. Le premier est posé par E. Sousa (Sao Paulo) en 1999 et l'étude RAVEL (2000) conclut à la supériorité de ce dernier sur le stent nu pour lutter contre le phénomène de resténose. Derniers nés, les stents résorbables vont certainement prendre une place prépondérante dans l'angioplastie, deux études présentées en septembre 2015 montrent une efficacité et une sécurité d'emploi identiques à celles d'un stent actif classique.
En parallèle, la prescription de la double anti-agrégation plaquettaire (AAP) a révolutionné l'utilisation des stents. « Hommage doit être rendu à Paul Barragan (Marseille) qui, dès 1986, émit l'hypothèse que la thrombose de stent était une réaction plaquettaire à la présence d'un corps étranger, sur laquelle l'association de deux AAP agissant par deux voies différentes – à l'origine l'association aspirine/ticlopidine – pouvait se montrer bénéfique », rappelle le Pr Nicolas Danchin (chef de service de Cardiologie, HEGP, Paris).
La supériorité de cette stratégie, qui réduisait les complications thrombotiques et hémorragiques liées aux anticoagulants classiques a très vite été confirmée par les registres français en 1996 et devient la norme à partir de 1999. Les nouveaux stents actifs et le recours à des AAP plus puissants comme le ticagrelor ou le prasugrel ont divisé par dix le risque de thrombose sur stent. Depuis l'étude CURE en 2001, la bithérapie par AAP a fait la preuve dans les SCA non ST de son intérêt indépendamment de la pose d'un stent.
Parcours de soins optimisé
Après la création des USIC, puis des SAMU, dans les années 1960-1970, qui a divisé par trois la mortalité hospitalière par infarctus, la fibrinolyse a transformé le pronostic de l'infarctus rapidement remplacé par l'angioplastie primaire (sans fibrinolyse préalable) qui fait la preuve en 2003 de sa supériorité grâce à une étude lyonnaise (CAPTIM).
Les progrès pharmacologiques ne sont pas en reste, avec la démonstration entre 1995 et 2005 de l'intérêt du traitement BASIC dans le post-infarctus. Les statines ont prouvé qu'elles réduisaient la mortalité globale dans l'étude 4S en 1994, bénéfice confirmé dans d'autres études à la fois en prévention primaire et secondaire. Les arguments en faveur des IEC dans la maladie coronarienne chronique sans dysfonction du VG étaient un peu moins probants mais HOPE et EUROPA montrait une réduction de l'ordre de 20 % des événements CV. Les études datant de 30 à 40 ans sur les ß-bloquants étaient très favorables dans le post-IDM à une époque ou les patients ne bénéficiaient pas de fibrinolyse ni d'angioplastie. On s’interroge maintenant de l'intérêt de les poursuivre au long cours.
Enfin, c'est dans l'IC qu'une nouvelle molécule, le LCZ696, association d’un inhibiteur de la néprilysine et du valsartan se révèle très prometteuse, avec dans l'étude PARADIGM, présentée en août 2014, une réduction importante de la morbi-mortalité CV.
Les dates clés
› 1967. Première transplantation cardiaque par le Pr Christian Barnard.
› 1970. Premiers stimulateurs programmables par un boîtier externe.
› 1996. Première étude randomisée sur le défibrillateur implantable (MADIT).
› 2002. Premier remplacement valvulaire aortique par cathétérisme ou TAVI (Pr Cribier).
› 2007. Décret sur la mise en place de DAE utilisables par le grand public.
› 2010. Premiers stimulateurs sans sonde.
› 2013. Implantation du premier cœur artificiel CARMAT (Prs Latrémouille et Duveau) suivie par deux autres en août 2014 et avril 2015.
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