Le rôle de l’hormone parathyroïdienne (PTH) est d’empêcher les variations de la calcémie ionisée.
La sécrétion de PTH est liée à la calcémie par l’intermédiaire d’un récepteur au calcium (CaSR) exprimé dans les glandes parathyroïdes et le rein. Lorsque la calcémie ionisée baisse, l’absence de stimulation du CaSR stimule la sécrétion de PTH qui augmente la libération de calcium à partir de l’os et diminue son excrétion urinaire. L’inverse se produit quand la calcémie augmente.
Au cours de l’insuffisance rénale la sécrétion de PTH augmente de façon constante à des degrés divers. Cette augmentation est déclenchée par la difficulté à maintenir une calcémie normale du fait de la baisse de la calcitriolémie. La stimulation prolongée des glandes parathyroïdes entraîne chez certains patients une autonomisation, totale ou partielle, de la sécrétion de PTH, c’est-à-dire une dissociation entre la concentration de la calcémie et la sécrétion de PTH. L’hyperparathyroïdie (hPTH) est alors associée à une hypercalcémie ou à une valeur normale haute de la calcémie. Les calcimimétiques, en « mimant » l’effet du calcium sur le CaSR, renforcent le signal d’inhibition de sécrétion de la PTH. Après transplantation rénale (TR) ils augmentent aussi l’excrétion urinaire de calcium ce qui participe à la diminution de la calcémie, en plus de la baisse de la résorption osseuse induite par la baisse de la PTH. Après TR, en l’absence d’hPTH autonomisée, l’amélioration de la fonction rénale induit une baisse de la concentration de PTH avec une calcémie normale. Chez les patients qui, avant TR, avaient une hPTH hypercalcémique traitée par calcimimétique, l’évolution est contrastée et mal connue dans le long terme. Au décours immédiat de la TR l’hPTH persiste, et la calcémie reste dans les valeurs hautes.
Un choix fondé sur le bon sens
La question se pose de faire une parathyroïdectomie (PTX) ou un traitement par calcimimétique. Un traitement par calcimimétique n’a d’intérêt que si l’on pense que l’hPTH peut régresser. Une étude récente (1) montre que les calcimimétiques ne présentent pas d’avantages par rapport à la PTX en termes d’efficacité du contrôle de la PTH ou de la calcémie et sont plus coûteux que la PTX si leur emploi se prolonge. Malheureusement nous ne savons pas identifier les patients dont l’hPTH régressera sous calcimimétiques après TR. Il y a des observations rapportées dans la littérature de régressions des hPTH sous calcimimétique mais pas d’étude systématique sur de grandes séries. Le choix du traitement repose donc généralement sur le bon sens : une hPTH très modérée peut être traitée par calcimimétique dans l’espoir d’une régression dans les 2 ans qui suivent la TR, les hPTH sévères ont généralement une PTX. Il faut toutefois garder à l’esprit que le traitement de l’hPTH après TR ne fait pas partie des indications réglementaires des calcimimétiques en France actuellement.
Université Paris Descartes, institut Necker-Enfants Malades, INSERM U1151-CNRS UMR8253
(1) Cruzado JM et al. J Am Soc Nephrol 2016;27:2487-94
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