« L'échec thérapeutique est défini par l'aggravation, la persistance ou la réapparition des signes fonctionnels ou généraux plus de quarante-huit heures après le début de l'antibiothérapie et dans les quatre jours qui suivent l'arrêt du traitement, associés à des signes otoscopiques d'OMA », explique le Dr Robert Cohen, ACTIV, Saint-Maur-des-Fossés. Les patients, plus particulièrement à risque d'échec, sont les enfants en dessous de 2 ans, ceux qui séjournent en crèche, les sujets ayant reçu une antibiothérapie dans les deux mois précédents et ceux qui ont des antécédents d'otites récidivantes. Pour ce qui concerne les bactéries impliquées dans les échecs, le pneumocoque est la première bactérie isolée (> 50 %) en cas de culture bactérienne positive, suivi d' H. influenzae (40 %). Si la majorité des Haemophilus isolés est sensible à l'antibiotique prescrit, les pneumocoques sont de plus en plus souvent résistants à la pénicilline. D'où la mise en uvre d'études cliniques menées avec l'amoxicilline et la ceftriaxone dans le cadre des échecs de traitement de l'OMA dus aux pneumocoques résistants. Elles montrent que la prescription de ceftriaxone pendant un ou trois jours éradique 100 % d' H. influenza, B. catarrhalis et le pneumocoque sensible, alors qu'une injection est insuffisante pour les pneumocoques résistants. Dans le cas des échecs de traitement dus au pneumocoque résistant, trois jours de traitement avec la ceftriaxone permettent environ 90 % d'éradication microbiologique et de guérison clinique.
L'intérêt de la cefriaxone
« Compte tenu de la responsabilité possible d'un pneumocoque résistant, explique le Dr R. Cohen, la paracentèse avec prélèvement bactériologique peut être proposée lorsqu'elle est possible, en vue d'isoler les bactéries et tester leur sensibilité aux antibiotiques. En pratique, antibiogramme standard et, dans le cas du pneumocoque de sensibilité anormale à la pénicilline, détermination des CMI à l'amoxicilline et à la ceftriaxone sont recommandées. » Si les résultats des prélèvements peuvent être attendus en cas de symptomatologie discrète, il est en revanche conseillé de modifier d'emblée l'antibiothérapie en cas de symptômes marqués. L'instauration d'un traitement efficace est justifiée par le risque de complications et doit tenir compte du traitement pris antérieurement par le malade. Les complications suppuratives locales, notamment les otites d'évolution prolongée sont plus fréquentes que les complications systémiques (méningites, bactériémies exceptionnelles et le plus souvent secondaires à des infections à pneumocoque). Les mastoïdites sont devenues plus rares depuis la mise à disposition d'antibiotiques efficaces sur l'oreille moyenne. « Lorsque la prescription est faite avec l'appui des résultats bactériologiques, le Dr R.Cohen rappelle toutefois qu'aucun antibiotique ne doit être prescrit en cas de prélèvement stérile (cause virale de l'échec), que les céphalosporines de 3e génération orales ou parentérales sont les antibiotiques les plus actifs in vitro sur Haemophilus et que la ceftriaxone et l'amoxicilline sont les plus actives sur les pneumocoques résistants.
Si la prescription antibiotique s'impose avant les résultats bactériologiques, il importe de tenir compte de l'activité des antibiotiques sur les bactéries potentiellement responsables de l'échec de l'antibiotique reçu par le patient et du moment de survenue de l'échec. C'est ainsi qu'en cas d'échec sous céphalosporine de 3e génération ou érythromycine-sulfafurazole, l'amoxicilline à fortes doses peut être prescrite dans l'attente des résultats. En cas d'échec sous amoxicilline-acide clavulanique, céfuroxime axétil ou tout autre antibiotique prescrit au décours du traitement, la ceftriaxone est le traitement le plus adapté en cas d'échec. »
D'après la communication du Dr Robert Cohen , Saint-Maur-des-Fossés.
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