Nouvelles données sur la prise en charge de l’ostéoporose

LE QUOTIDIEN : Quelle sont les résultats majeurs présentés lors du congrès ?

Pr JULIEN PACCOU : S’il n’y avait qu’une seule communication à retenir, ce serait le late breaking abstract d’Ian Reid de l’université d’Auckland paru dans le NEJM le 1^er octobre (1). Cet essai randomisé avait pour objectif d’évaluer l’efficacité de l’acide zolédronique par rapport à un placebo, dans la prévention des fractures ostéoporotiques chez des femmes ménopausées, âgées de 65 ans et plus, et ostéopéniques.

L’étude a inclus 2 000 femmes suivies pendant six ans, réparties au hasard pour recevoir quatre perfusions de 5 mg d’acide zolédronique ou un placebo tous les 18 mois (alors que dans l’AMM actuelle, le délai d’administration est de 12 mois). Le critère d’évaluation principal était la survenue d’une fracture de fragilité (non vertébrale ou vertébrale). À l’inclusion, les femmes avaient en moyenne 71 ans, le T-score au col fémoral était de - 1,6, et le risque à 10 ans de fractures majeures de 2,3 %. 190 fractures ont été observées dans le groupe placebo contre 122 dans le groupe traité, soit une réduction de 34 % du risque relatif de fractures de fragilité (HR = 0,63 ; IC 95 % [0,50 – 0,79] ; p < 0,001).

Cependant, les critères d’inclusion étaient un peu particuliers, ce qui fait qu’un certain nombre de femmes n’étaient pas réellement ostéopéniques. En effet, il suffisait pour être inclus d’être ostéopénique à une seule hanche (l’autre pouvait être ostéoporotique !), et la présence d’ostéoporose rachidienne n’était pas un critère d’exclusion… Plus d’un tiers des patientes avaient déjà eu des fractures. De plus, compte tenu du score Frax, nous aurions quand même traité un certain nombre de ces femmes « ostéopéniques ».

Autre donnée intéressante, un apport alimentaire en calcium de 1 g/j a été conseillé, mais aucun supplément en calcium n’a été fourni. Les participantes qui ne prenaient pas déjà de suppléments de vitamine D ont reçu du cholécalciférol avant le début de l’essai (une dose unique de 2,5 mg) et au cours de l’essai (1,25 mg par mois).

L’étude a de plus apporté d’autres renseignements intéressants en analysant les effets secondaires. Il est apparu une diminution du risque de cancer avec un odds ratio de 0,67 (IC 95 % : [0,50 – 0,89]), mais pas de diminution significative du risque de décès, du risque d’événement cardiovasculaire ou du risque de cardiopathie ischémique.

Quelles autres études ont retenu votre attention ?

Des données issues de l’étude Arch, présentées par Felicia Cosman de l’université de Columbia (New York) (2) montrent que le concept du treat to target est applicable dans le traitement de l’ostéoporose en utilisant le T-score à la hanche totale. L’étude Arch a comparé un traitement séquentiel romosozumab durant douze mois puis alendronate à un traitement alendronate au long cours chez des femmes ostéoporotiques âgées à haut risque fracturaire. En reprenant les résultats, les chercheurs ont pu mettre en évidence que, quel que soit le traitement, romosozumab ou alendronate, le T-score à la hanche totale à 1 an est un bon indicateur du risque de fracture non vertébrale. Comme dans l’étude Freedom avec le dénosumab, Le T-score pourrait être la cible thérapeutique : plus bas est le T-score, plus bas est le risque de fracture non vertébrale.

Enfin, plusieurs communications (3, 4) d’après des données issues de la cohorte de Manitoba (Canada) sur plusieurs milliers de patients ont bien montré tout l’intérêt de pratiquer systématiquement, en complément de la DMO, une morphométrie vertébrale (vertebral fracture assessment, VFA), examen permettant de rechercher les fractures vertébrales ostéoporotiques asymptomatiques.

(1) Reid I. et al. Fracture prevention with zoledronate in older women with osteopenia. Abstract n^o 1166

(2) Cosman F. et al. T-score as an indicator of fracture risk on therapy: evidence from romosozumab vs. alendronate treatment in the ARCH trial. Abstract n^o 1074

(3) Schousboe J. et al. Prevalent vertebral fracture identified on densitometric images predict incident fractures in routine clinical practice. Abstract n^o 1112

(4) Schousboe J. et al. Identification of prevalent vertebral fracture increases utilization of pharmacologic fracture prevention therapy. Abstract n^o 1026