LA PRISE EN CHARGE thérapeutique de l’ostéoporose doit aujourd’hui être optimisée, notamment par une meilleure sélection des patientes à risque de maladie sévère, qui doivent bénéficier d’un traitement adapté. Il s’avère en particulier nécessaire de mieux dépister les fractures vertébrales, qui passent encore trop souvent inaperçues, alors qu’elles constituent un facteur de risque de fracture ultérieure en particulier du col fémoral.
De nouveaux outils.
C’est dans ce contexte qu’a été développé un nouvel outil, le VFA (vertebral fracture assessment) qui permet, au cours de l’examen ostéodensitométrique, et au prix d’une faible irradiation, de balayer en quelques secondes le rachis et de donner des images de fracture vertébrale avec une bonne sensibilité et spécificité. Il faut rappeler deux limites à cette technique : d’une part la visualisation parfois imparfaite de la partie supérieure du rachis dorsal et, d’autre part, le fait qu’elle ne soit pas inscrite à la nomenclature.
Un autre outil est en cours d’évaluation comparativement à la densitométrie : l’indice TBS (trabecular bone score) qui évalue un paramètre de texture osseuse ; les travaux présentés étudient sa valeur ajoutée par rapport à la densité osseuse à partir de laquelle il est calculé.
Par ailleurs, les données récentes sur le score FRAX, établi sous l’égide de l’Organisation mondiale de la santé, soulignent sa place en tant qu’outil pédagogique dans la pratique quotidienne.
Toujours dans le domaine du dépistage des femmes à risque, le congrès sera l’occasion de présenter un travail sur le suivi densitométrique à long terme de femmes récemment ménopausées, et donc de connaître les seuils de T-scores au-dessus desquels le risque osseux est très faible.
Les filières fractures.
Une autre voie de progrès est d’améliorer la qualité de la prise en charge de l’ostéoporose après une fracture. C’est l’objectif des filières fractures, qui visent à organiser le suivi des patients après la sortie de l’hôpital pour une fracture. Jusqu’alors, le lien n’était pas toujours fait entre la fracture et l’ostéoporose. Il y a donc tout un travail à effectuer pour évaluer l’impact sur la stratégie thérapeutique de différentes approches, telle que la réalisation systématique de la VFA. Au Royaume-Uni, cette démarche de filière-fractures a été promue par les autorités car considérée comme coût-efficace.
Il importe aujourd’hui de rattacher une maladie locale - en l’occurrence une fracture - à une maladie systémique, l’ostéoporose, à l’instar de ce qui se fait chez un patient victime d’un accident vasculaire cérébral par exemple, chez lequel un bilan de tout le lit artériel est évidemment pratiqué.
Cette approche nécessite bien sûr l’implication de tous les acteurs de la chaîne de soins, médecin traitant, chirurgien et rhumatologue.
Des avancées thérapeutiques.
Il faut enfin souligner plusieurs avancées thérapeutiques avec, en premier lieu, une meilleure prise en charge de la douleur. Les bénéfices de la vertébroplastie dans les fractures vertébrales qui restent douloureuses sont démontrés. Sa place dans les fractures récentes est à préciser. Au cours du congrès sont présentées des données sur le suivi à long terme de ces gestes, suggérant une réduction du risque de décès, dont on ne sait toutefois si elle découle du geste en lui-même ou de la meilleure prise en charge globale.Mais cela démontre en tout cas les bénéfices d’un traitement « agressif » des patientes ayant une maladie sévère.
Des données sur la durée des traitements pharmacologiques seront également présentées afin de connaître les éléments de la balance bénéfice-risque des traitements prolongés chez les patientes ayant une maladie sévère.
Enfin, au chapitre des nouveaux traitements, il faut citer le denosumab, anticorps anti-RANK ligand, qui représente la première biothérapie de l’ostéoporose. Plusieurs études présentées lors du congrès confirment son effet sur le remodelage osseux qui, contrairement à d’autres classes pharmacologiques, n’est pas rémanent, notion importante pour les stratégies thérapeutiques.
D’après un entretien avec le Pr Christian Roux, hôpital Cochin, Paris.
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